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Hinsichtlich des Ablaufs und des ungefähren Alters, in dem die Mehrzahl der Kinder die Kontrolle über die Blase erlangt, besteht weitgehend Übereinstimmung.

1. Bei der unbewussten, nicht kortikal beeinflussten Miktion des Säuglings führt die volle Blase zu einer unwillkürlichen Detrusorkontraktion (detrusor_vesicae) und Entleerung im Sinne eines Reflexbogens.

2. Mit zunehmender Reifung im 2. und 3. Lebensjahr lernen die Kinder die Füllung der Blase wahrzunehmen, unwillkürliche Blasenkontraktionen können aber noch nicht vollständig gehemmt werden, kompensatorisch spielt der willkürliche sphinkter externus vesicae eine entsprechende Rolle.

3. Etwa mit dem 5. Lebensjahr wird die vollständige Blasenkontrolle erreicht, die es erlaubt die Miktion willentlich einzuleiten oder zu verhindern.

Zwischen dem 2. und 5. Lebensjahr sorgt eine körpereigene Substanz, das sogenannte antidiuretische Hormonoder kurz ADH, dafür, daß die meisten Kinder auch schon in der Nacht trocken sind. Diese Substanz wird während der Nacht vom Körper verstärkt produziert und senkt die nächtliche Harnproduktion, so daß weniger aber dafür konzentrierter Urin gebildet wird. Bei einigen Kindern werden zu geringe Mengen dieser Substanz gebildet. Diese Kinder produzieren nachts genauso viel Urin wie tagsüber. Die anfallenden großen Urinmengen während der Nacht übersteigen das Fassungsvermögen der kindlichen Blase. Aufgrund des meist sehr tiefen Schlafes dieser Kinder erwachen sie nicht durch den Druck der vollen Blase, und diese entleert sich ungewollt im Schlaf. Es kommt zum Bettnässen, zur Enuresis nocturna. Bei einem gesunden Kind ist der ADH-Spiegel nachts erhöht, darum fallen nur geringe Harnmengen an. Hingegen ist bei bettnässenden Kindern ist der ADH-Spiegel tags wie nachts gleich hoch.

Sauberkeitserziehung

Denn richtigen Zeitpunkt sollte das Kind selbst durch sein Interesse für die Ausscheidung bestimmen. Übermässiges Sauberkeitstraining fördert den Reifungsprozess nicht, eine Hausregel lautet: "Wenn das Kind freihändig die Treppe hinunter gehen kann, kann frühestens mit dem Sauberkeitstraining begonnen werden." Verwendet positive Verstärker: Lob hilft, Drohungen und Strafen können das Bettnässen unter Umständen sogar noch verschlimmern. Dem Kind hilft es mehr, wenn die Eltern es unterstützen und ihm das Gefühl geben, auch in dieser Situation dem Kind beizustehen. Wichtig ist es auch, die Anatomie und Funktion der Ausscheidungsorgane mit dem Kind zu besprechen und zu erklären, dass es auch noch viele andere Kinder gibt, die das gleiche Problem haben. Die erfolgreiche Blasenkontrolle am Tag bedeutet nicht zwangsläufig auch eine Blasenkontrolle nachts. In den letzten Jahrzehnten hat sich der durchschnittliche Zeitpunkt des Beginnes der Sauberkeitserziehung ein bis zwei Jahre nach hinten verlagert. Dazu Beigetragen haben andere Erziehungsstrategien, auch mit der Einführung von Wegwerfwindeln wie Pampers®. In den 60er Jahren wurde bei 95% der Kinder noch vor dem ersten Geburtstag mit Toilettentraining begonnen, in den 80 er Jahren nur noch bei 10%.

Definition
Bettnässen wird in Einnässen tagsüber (Enuresis diurna) und nachts (Enuresis nocturna) eingeteilt. Es gibt auch kombinierte Formen. Außerdem unterscheidet man eine primäre (das Kind war noch nie dauerhaft trocken) und eine sekundäre Enuresis (das Kind nässt wieder ein, nachdem es bereits dauerhaft trocken war). Aber das Bettnässen betrifft keineswegs nur Kinder, selbst Erwachsene sind davon betroffen. Medizinisch gesehen spricht man korrekt erst dann von Bettnässen, wenn ein Kind jenseits des 6. Lebensjahres über einen längeren Zeitraum mindestens 2mal pro Woche einnässt, das gilt auch für Erwachsene.

Wie häufig ist Einnässen?
Das Einnässen gehört zu den häufigsten Störungen des Kindesalters. Nachts nässen 25% der Vierjährigen, 10% der Siebenjährigen und 1-2% der Jugendlichen ein. Das Geschlechtsverhältnis beträgt zwischen Jungen und Mädchen beträgt 2:1. Die spontane Rückbildungsrate beträgt 13% pro Jahr. Tags nässen 2-3% der Siebenjährigen und unter 1% der Jugendlichen ein. Untersuchungen zufolge haben sogar etwa 1% der Erwachsenen ihre Blase nachts nicht unter Kontrolle. An dem Krankheitsbild leiden demnach in Deutschland rund 800.000 Menschen.

Wie wird Einnässen von Kindern und Eltern erlebt ?
Das Einnässen ist für Eltern, aber besonders für Kinder mit einem hohen Leidensdruck verbunden. Wenn man die Kinder direkt in einem Interview befragt, geben 70% an, daß das Einnässen für sie Nachteile einbringt. So leiden sie darunter, daß sie nicht bei Freunden übernachten können, haben Angst vor Schulausflügen; sie schämen sich oder sind verärgert; sie fühlen sich "anders" als andere Kinder und versuchen, das Einnässen zu verheimlichen; sie finden, daß das Bett sich unangenehm anfühlt und leiden unter den direkten Konsequenzen, wie duschen zu müssen oder Bestrafungen. Viele dieser Selbstwertprobleme bilden sich mit einer erfolgreichen Behandlung wieder zurück.

Sind alle Kinder mit Einnässen verhaltensauffällig ?
Zudem ist die Rate von tatsächlichen Verhaltensauffälligkeiten (nicht nur Störungen des Selbstwertgefühls) bei Kinder mit Einnässen insgesamt zwei- bis vierfach erhöht (d.h. 25 bis maximal 50%), dies bedeutet aber auch, dass die meisten einnässenden Kinder nicht verhaltensauffällig sind. Besonders betroffen sind Kinder, die einen Rückfall erlitten haben (sekundäre Enuresis) und Kinder, die tags einnässen. Besonders gering ist die Rate bei Kindern, die nur nachts einnässen und noch nie trocken gewesen sind (primäre Enuresis nocturna). Insgesamt sind sog. externalisierende Störungen (wie Störungen im Sozialverhalten und ein Hyperkinetisches Syndrom) häufiger als sog. emotionale, introversive Störungen (wie Angst und Depression).

Primäre Enuresis
Bei der primären Enuresis wird von einer konstitutionellen Entwicklungsverzögerung des Kindes ausgegangen. Diese Form des Einnässen kann auch familiär gehäuft auftreten. Eine wichtige Rolle spielt dabei das antidiuretische Hormon (Vasopressin), das den Wasserhaushalt im Körper steuert und so auf die Blasenfüllung wirkt. Normalerweise wird dieses Hormon von der Hirnanhangdrüse (Hypophyse) in einem tageszeitlich abhängigen Rhythmus ausgeschieden, der dafür sorgt, dass nachts die Blase sich weniger füllt. Diese hormonelle Regulation kann bei der primären Enuresis gestört sein. Auch das Zusammenspiel zwischen Kontrolle der Blase und der Schlaftiefe ist dabei noch unterentwickelt. Psychische Probleme werden bei der primären Enuresis eher als eine Folge der Störung betrachtet - nicht als die Ursache.

Sekundäre Enuresis
Bei der sekundären Enuresis spielen wahrscheinlich psychische Ursachen die Hauptrolle. Einnässen kann ein unbewusstes Signal sein: "Etwas stimmt nicht". Nässt ein Kind wieder ein, nachdem es lange trocken war, lassen sich oft unerwartete Veränderungen im Leben des Kindes finden, die es verunsichern. Dies kann die Geburt eines Bruders oder einer Schwester sein, der Verlust eines Familienmitgliedes, Streitigkeiten in der Familie, ein Trennungserlebnis oder ein Umzug.

Einnässen tagsüber
Das Einnässen tagsüber weist ebenfalls oft auf ein seelisches Problem hin. Unter Umständen bestehen weitere psychische Störungen wie Einkoten oder Auffälligkeiten im Verhalten des Kindes. Allerdings muss beachtet werden, dass besonders hinter der Enuresis diurna viele organische Ursachen stecken können, die unbedingt ausgeschlossen werden müssen. Die häufigste körperliche Ursache für Einnässen während des Tages ist eine einfache Entzündung der Harnwege. Selten können aber auch Epilepsie, Diabetes, neurologische Störungen oder anatomischen Fehlbildungen der Harnwege der Enuresis diurna zugrunde liegen.

Die primäre Enuresis nocturna ist gekennzeichnet durch:

• tiefen Schlaf
• schwere Erweckbarkeit bei normalem Schlafverhalten
• häufigem Einnässen mit großen Urinmengen
• seltene psychische Begleitsymptome

Bei der sekundären Enuresis nocturna finden sich:

• ein Rückfall nach einer trockenen Periode von 6 Monaten
• häufig psychischen Begleitsymptome

Die Formen der Enuresis können mit den Zeichen einer gestörten Blasenfunktion kombiniert sein. Diese kommen besonders bei der Enuresis diurna vor. Auch sollte auf seltene Formen der Blasenentleerungsstörungen geachtet werden. Eine Blasenfunktionsstörungen kann sich je nach Ursache durch ganz verschiedene Symptome bemerkbar machen, u.a. durch:

• häufiges Wasserlassen
• Einsatz von "Haltemanövern", z.B. Aneinanderpressen der Oberschenkel, von einem Bein aus andere hüpfen, Hockstellung
• ungewollter Harnabgang bei starkem Harndrang
• stakkatoartiges Wasserlassen mit unvollständiger Blasenentleerung
• Inkontinenz bei abdomineller Anspannung, wie beim Husten oder Niesen
• Giggle-Inkontinenz (Enuresis risoria) mit kompletter Blasenentleerung beim Lachen

Mögliche Ursachen der Enuresis

Enuresis durch Vererbung ?
Die familiäre Häufung der Enuresis ist seit Anfang der Siebziger Jahre bekannt, sie lässt eine genetische Disposition vermuten. Inzwischen ist ein autosomal dominanter Erbgang mit einer Penetranz von über 90% bekannt, neben dem ENUR-1-Gen auf dem Chromosom 13 sind noch weitere Genloci auf Chromosom 8 und 12 beschrieben, es wird eine Heterogenität vermutet.

Statistiken zufolge beträgt die Wahrscheinlichkeit für ein Kind 43% wenn ein Elternteil betroffen war, und wenn beide Elternteile Bettnässer waren liegt die Wahrscheinlichkeit bei 77% dass bei einem Kind ebenfalls diese Störung auftritt. Dagegen liegt die Warscheinlichkeit bei nur 15%, wenn kein Elternteil betroffen war.

ADH-Plasmaspiegel
Der irische Kinderchirurg Puri hatte bereits 1980 bei Bettnässern niedrigere ADH-Spiegel im Urin nachgewiesen. Als mit ursächlich für die Enuresis wird inzwischen ein Fehlen des circadianen Rhythmus der ADH-Ausscheidung postuliert (Noorgard 1985, Rittig 1989). Der erniedrigte nächtliche ADH-Plasmaspiegel führt zu einer Polyurie mit großen niederosmolaren Harnmengen, die die funktionelle Blasenkapazität übersteigen, die Folge ist das nächtliche Einnässen.

Nächtliches Bettnässen durch gebremste Gehirnentwicklung ?
Wenn ein älteres Kind noch ins Bett macht, sind die Nervenbahnen in seinem Gehirn eventuell noch nicht genügend ausgereift. Bettnässen habe bei vielen Kindern demnach keine psychologische, sondern eine rein körperliche Ursache. Einige der kleinen Patienten sprechen auf Behandlung mit ADH jedoch nicht an. Es wird vermutet, dass bei diesen Kindern die Verbindung zwischen verschiedenen Gehirnbereichen und daher die willkürliche Blasenkontrolle im Schlaf noch nicht genügend entwickelt ist.

Die Mediziner ließen Kinder, die nachts regelmäßig einnässten und mindestens 7 Jahre alt waren, einen Test verschiedener Gehirnfunktionen absolvieren. Bei diesem Rey-Osterrieht-Test gilt es, eine Grafik zunächst abzumalen und später aus dem Gedächtnis zu rekonstruieren. Macht ein Kind dabei besonders viele Fehler, deutet dies auf eine verzögerte Gehirnentwicklung hin. Die Forscher fanden, dass ein Zusammenhang zwischen der Fehlerzahl und dem Erfolg einer Hormonbehandlung bestand. Beispielsweise machten einige Kinder Fehler, aber keines von ihnen sprach auf die Hormongabe an. Es wird vermutet, dass bei diesen Kindern die Verbindung zwischen Sehrinde, Hypothalamus und Hirnanhangsdrüse noch nicht ausgereift ist. Nach Ansicht der Mediziner könnten sich aus diesem Ergebnis neue Ansätze für Behandlung von älteren bettnässenden Kindern ergeben.

Schlafmuster
Das Schlafmuster der Enuretiker ist zwar prinzipiell vergleichbar mit dem beschwerdefreier Kinder. Jedoch sind die betroffenen ausgesprochen schwer erweckbar, es wird heute eine pathologisch erhöhte Aufwachschwelle bzw. eine verzögerte Reifung des Aufwachmechanismus postuliert. Der Reiz der gefüllten Blase reicht nicht aus, das Kind zu wecken.

ADHS und nächtliches Einnässen
Zunächst sollte einmal kurz erklärt werden, was ADHS eigentlich ist. Bei ADHS handelt es sich um eine Gehirnstoffwechselstörung, welche auf eine neurologische Ursache zurückzuführen ist. Die Neurotransmitter, das sind Botenstoffe wie Dopamin, Serotonin und Noradrenalin spielen nach wissenschaftlichen Erkenntnissen eine ausschlaggebende Rolle. Die Funktionen der genannten Neurotransmitter im Gehirn:

• Noradrenalin ist zuständig für die Aufmerksamkeit (u.a.)
• Serotonin ist zuständig für die Impulssteuerung (u.a.)
• Dopamin ist zuständig für den Antrieb (u.a.)

Die Neurotransmitter haben in ihrer Komplexität auch Aufgaben, welche diese nur gemeinsam erfüllen können. Das Noradrenalin und Serotonin sind gemeinsam für Angst und Irritabilität verantwortlich, das Serotonin und Dopamin sind gemeinsam für Appetit, Sex und Aggressionen verantwortlich und das Dopamin und Noradrenalin sind gemeinsam für die Motivation verantwortlich. Die genannten drei Neurotransmitter sind in ihrer Gesamtheit zuständig für Stimmung, Emotion und Kognition. Bei ADHS ist dieses Zusammenspiel der Neurotransmitter je nach Ausprägung stärker oder weniger stark gestört. Um die daraus entstehenden Folgen und Probleme zu kompensieren, gibt es Hilfen von der medizinischen Seite und von der pädagogischen (erzieherischen) Seite.

Viele Kinder mit ADHS werden entweder sehr früh oder sehr, manchmal sehr sehr spät “trocken”, wie man so schön sagt. Diese Tatsache kommt viel häufiger vor, als das man es sich vorstellen kann. Bei ADHS müssen wir kurz einen Ausflug machen und uns eines klar machen: Bei ADHS besteht eine Reizüberflutung bei einer Reizfilterschwäche. Die Aufmerksamkeit wird also an anderer Stelle abgezogen, und anderweitig eingesetzt um mit einer bestimmten Sache fertig zu werden. Beim Menschen wird dies (oft) als erstes bei der Blasenkontrolle gemacht, weil deren Ausfall nicht Lebensgefährlich werden kann. Die Enuresis / Enkopresis ist in diesem Fall eine Sekundärerkrankung des ADHS, welche ebenfalls behandelt werden muss.

Flüssigkeitszufuhr und nächtliches Einnässen
Eine hohe abendliche Flüssigkeitszufuhr hat möglicherweise einen verstärkenden Einfluss auf das nächtliche Einnässen, mehr als 25 ml pro Kilogramm Körpergewicht haben in einer Studie enuretische Episoden hervorgerufen. Die pathogenetische Bedeutung der verminderten funktionellen Blasenkapazität wird unterschiedlich diskutiert. Eigene urodynamische Untersuchungen bei Kindern mit therapierefraktärer klinisch monosymptomatischer Enuresis nocturna konnten einen hohen Prozentsatz pathologischer funktioneller Blasenkapazität nachweisen.

Psychosoziale Ebene
Es gibt keine spezifische Assoziation mit bestimmten psychischen Auffälligkeiten. Risikofaktoren vor allem bei der sekundären Enuresis beziehen sich einerseits auf Verluste im weitesten Sinn wie zum Beispiel Trennung, Scheidung, Todesfälle, Geburt eines Geschwisters, extreme Armut, Delinquenz der Eltern, Deprivation, Vernachlässigung, mangelhafte Unterstützung bei Entwicklungsschritten, anderderseits auf einen Krankheitsgewinn durch Regression, die Ausscheidung zieht Zuwendung in Form von Versorgungshandlungen durch die Eltern nach sich. Eine weitere Erscheinung dieses Verhaltens, das überwiegend in der Pupertät beobachtet wird, sind Kinder die absichtlich in die Hose machen. Sie wollen so die Aufmerksamkeit auf sich ziehen und es macht ihnen oft noch Spass, sich auch von den Eltern "wickeln" zu lassen. Dieses Verhalten solcher Kinder wird in Fachkreisen auch als Teenbaby's bezeichnet. Mehr darüber findet ihr hier. Auch bei starkem Streß, zum Beispiel in der Schule, kann es zum Verlust bereits erlernter Fähigkeiten kommen.

Symptomatik und Diagnostik
Typischerweise wird über 'patschnasse' Betten infolge des nächtlichen Einnässens berichtet, das Bett 'schwimme'. Das Kind würde ausgesprochen tief schlafen und sei mitunter schwer erweckbar bzw. werde durch das Einnässen nicht wach. Etwa 1/3 der Kinder nässt jede Nacht ein, gut 1/3 an mehreren Nächten in der Woche, bei weniger als 3 Nächten handelt es sich um eine 'milde Form' der Enuresis. Charakteristisch für die primäre Enuresis nocturna ist das Fehlen jeglicher Tagessymptomatik, wie Pollakisurie, imperativer Harndrang, Miktionsschwierigkeiten, Einnässen bzw. tröpfelnder Urinverlust am Tag und Harnwegsinfekte. Die Befragung muss noch die Familienanamnese sowie die Trinkgewohnheiten und etwaige Vorbehandlungen beinhalten, auch sollten Stuhlgewohnheiten (Ausschluss Enkopresis, Obstipation) erfragt werden. Diese Anamnese ist Teil der hier ausschließlich nötigen Basisdiagnose. Liegt zusätzlich zur Enuresis ein abnormales Miktionsverhalten vor, muss das nächtliche Einnässen als Teilkomponente einer vorliegenden Form einer kindlichen Harninkontinenz verstanden werden. Nur dann ist eine weiterführende Diagnostik erforderlich.

Nicht immer schließen Anamnese und Miktionsprotokoll eine behandelbare Störung der Blasenfunktion aus. So konnte bei Kindern mit therapierefraktärer Enuresis und hohem Leidensdruck urodynamisch in 52% autonome Detrusorkontraktionen nachgewiesen werden, in 29% definiert als nicht partiell bzw. salvenartig, ohne dass diese klinisch eruierbar gewesen wären. Dies ist für die Wahl der Therapie von enormer Bedeutung.

Die Windeln
Windeln soll man nachts verwenden, solange das Kind nicht die meiste Zeit trocken ist. Es sollte allerdings auch kein Kind gezwungen werden, Windeln tragen zu müssen. Verwende Windeln nicht als Strafe! Versuche mit dem Kind zu reden und ihm zu erklären, daß Windeln nur ein Hilfsmittel sind, damit das Bett geschützt wird und so den Eltern viel Arbeit mit der Wäsche erspart wird. Natürlich soll auch kein Kind gezwungen sein, in einem nassen Bett zu schlafen. Hier können saugbare Betteinlagen oder sogenannte "Bettnässer - Unterhosen" für Kinder aus Stoff hilfreich sein. Gib deinem Kind auch wieder Selbstsicherheit, indem du es ermutigst, andere Tätigkeiten auszuführen, die seinem normalen Alters- und Entwicklungsstand gerecht sind.

Emotionale Probleme als Ursache des Einkotens
Eine vorangehende medizinische Untersuchung sollte klarstellen, dass das Problem nicht das des Stuhlverlustes mit Schleim und Stuhl, sondern das des Einkotens ist, d.h. der Entleerung von Stuhl normaler Festigkeit unter unangemessenen Umständen. Bei etwa achtjährigen Kindern liegt die Häufigkeit bei 1,5%. Knaben überwiegen deutlich. Das häufigste Auftreten dieser Störung findet man zwischen dem 7. und 9. Lebensjahr. Wie beim Einnässen unterscheidet man zwischen primären und sekundären Formen.

Das Einkoten geschieht vorwiegend am Tage. Nächtliches Einkoten ist die Ausnahme. Sonst sind diese Kinder oft keineswegs unsauber, sondern legen großen Wert auf Reinlichkeit. Sie verhalten sich nach dem Einkoten ungewöhnlich ruhig und erst durch den unangenehmen Geruch werden sie für die Umgebung auffällig.

Stuhldrang wird von den Kindern meist nicht wahrgenommen, die schmutzige Wäsche verstecken sie. Oft finden sich bei den Kindern Aggressionshemmung und altersuntypische Abhängigkeit von den Eltern mit überangepassten Verhalten. Mit 7 Jahren machen noch 1 bis 2% aller Kinder in die Hose. Gewöhnlich ist dies ein Zeichen dafür, dass das Kind ernste seelische Probleme hat.

Primäres Einkoten
Dies betrifft Kinder über 3 Jahre, die nie gelernt haben, ihren Stuhlgang zu beherrschen. Obwohl alles normal ist, machen sie immer wieder in die Hose. Diese Kinder merken meistens auch nicht, dass sie gerade ihren Darm entleeren. Viele nässen zusätzlich tagsüber und auch nachts ein, d.h. sie haben auch keine Blasenkontrolle erlernt.

Sekundäres Einkoten
Hier geht es um Kinder - egal welchen Alters, die schon einmal sauber waren und plötzlich wieder ruckfällig werden. Manchmal verstecken sie ihre Ausscheidungen in Kästen oder Betten, mitunter schmieren sie sie auch an die Wand oder ins Leintuch. Die Beschaffenheit der Entleerungen ist ganz normal.

Sauberkeitstraining
Das Training der Darm- und Blasenkontrolle unterscheidet sich sowohl in zeitlicher als auch methodischer Hinsicht. Die Darmkontrolle erfolgt gewöhnlich zuerst und wird am Anfang des zweiten Lebensjahres erreicht. Die Darmkontrolle ist einfacher, wenn Entleerungen annähernd regelmäßig erfolgen und Warnzeichen vorangehen, die das Baby selbst zu erleben scheint. Die Eltern können oft das Herannahen einer Darmentleerung sehen oder riechen und das Baby meist rechtzeitig auf das Töpfchen setzen. Eine willkürliche Beherrschung der Darmkontrolle wird erst im Kleinkindalter möglich, wenn das Kind die Bedeutung bestimmter Ereignisse erkennen und die Tätigkeiten des Zurückhaltens, Entspannens und Ausstoßens ausführen kann. Angst, zu langes Festhalten, Belastung, Ekel, Bestrafung, moralische Entrüstung verlängern und komplizieren den Vorgang. Manche Kinder halten an bestimmten gewohnten und für die Entleerung geeigneten Umständen fest und können unter anderen Bedingungen ihr Bedürfnis nicht verrichten.

Einkoten ist ein Verhalten, das die Eltern schnell schockiert. Kuriose Verhaltensweisen kommen in der therapeutischen Arbeit zum Vorschein: z.B. dass Stuhl in Papier eingepackt in sauberer Wäsche gefunden wird. Auch die Reaktionen der gleichaltrigen Kinder sind ausfallend und oft werden diese Kinder verspottet und gehänselt. Eine Hauptaufgabe der Therapie ist, durch Untersuchungen herauszufinden, ob es sich um eine emotionale Störung handelt und worin sie begründet ist.

Beherrschung der Darmentleerung
Damit eine Mutter ihr Kind an geregelte Darmentleerung gewöhnen kann, ist eine vertrauensvolle Beziehung nötig. Sie zeigt sich in der Bezeichnung "das töpfende Paar" analog zum "stillenden Paar". Der Erfolg des Trainings beruht auf der Erfahrung: Wenn das Kind "sein Geschäft" am richtigen Ort und zur richtigen Zeit erledigt, dann gewinnt es die Sympathie und Liebe der Mutter. Wenn es sich jedoch nicht entsprechend verhält, verliert es die Sympathie der Mutter.

Für das Kind kann die Stuhlentleerung mit Freude, Angst, Schuldgefühlen, oder mit dem Gefühl von Gehorsam verbunden sein. Es kann beeindruckt sein durch die Menge des Stuhls. Es kann beunruhigt sein, dass es etwas verliert, das von ihm kommt. Oder es kann geängstigt werden durch den Lärm der Wasserspülung.

Die Sauberkeitserziehung wird dadurch noch komplizierter, weil man vom Kind erwartet, dass es lernt, dass das Absetzen des Kots in den Topf eine gute Tat ist. Zusätzlich macht es der Mutter damit Freude. Ganz anders ist das Objekt, das es mühevoll hervorbringt, um der Mutter zu gefallen, etwas Schlechtes, das mit Ekel betrachtet wird, nicht berührt werden darf und rasch fortgeworfen wird. Die emotionalen Faktoren spielen daher bei der Beherrschung der Darmentleerung eine außerordentliche Rolle. Und es ist absolut verständlich, dass es dabei zu emotionalen Verstimmungen kommen kann, die sich in körperlichen Symptomen ausdrücken können, wie in Stuhlzurückhaltung oder Stuhlverlust.

Für das Kleinkind ist das Erlernen der Schließmuskelbeherrschung eine Waffe, die zur Selbstbehauptung gebraucht werden kann. Es ist eine neue Methode, "Nein" zu sagen, den Gehorsam zu verweigern. Verschiedene Faktoren spielen mit, ob das Kind diese Waffe braucht oder nicht. Wenn die Stuhlverhaltung keine große Beachtung bei der Mutter hervorruft, weil sie dieses Verhalten als normal auffasst und als unschädlich für die Gesundheit ansieht, wird dies für das Kind kein Erfolgserlebnis sein. Wenn dieses Verhalten zu ständigen Auseinandersetzungen führt, ist es wahrscheinlich, dass sich früher oder später der Konflikt in körperlichen Symptomen ausdrücken muss.

Ursachen und Auslöser des Einkotens (Enkopresis)

Psychische Ursachen
Als eine der Ursachen für Einkoten wird eine starke innere nervöse Spannung des Kindes genannt. Warum drückt sich diese nun gerade in Form des Einkotens aus? Eine schwer zu beantwortende Frage. Doch man kommt der Antwort etwas näher, wenn man überlegt, welche unbewussten Regungen des Kindes in dieser Verhaltensauffälligkeit zum Ausdruck gebracht werden. In der Regel kann man davon ausgehen, dass das Symptom des Kindes einen Ruf nach Zuwendung und Liebe darstellt, der verschiedene Ursachen haben kann. Diese Störung kann eventuell auf ein gestörtes Eltern -Kind -Verhältnis zurückgeführt werden, auf Geschwisterrivalität, auf Überforderung, auf zu stark akzentuiertes Leistungsverhalten.

Das Eltern-Kind-Verhältnis ist meist dann gestört, wenn die Eltern dem Kind in einer nervösen Stimmungslage begegnen und es zu Spannungen zwischen den Eltern kommt. Nicht selten kommt es zum Einkoten, wenn sich das Kind seinen Geschwistern gegenüber benachteiligt fühlt. So setzt das Einkoten beispielsweise so wie das Bettnässen häufig ein, wenn ein Geschwisterkind geboren wird, und das ältere Kind erleben muss, dass sich die ganze Liebe und Aufmerksamkeit dem Neugeborenen zuwendet.

Häufig findet sich auch das Einkoten bei Kindern, die aus irgendwelchen Gründen noch nicht den geistig seelischen Entwicklungsstand erreicht haben, der ihrem Alter entsprechen würde. Einkoten kann daher nicht nur als Folge einer lieblosen Erziehung gesehen werden, sondern es kann ebenfalls als Folge einer stark verwöhnenden, das Kind klein und unmündig haltenden Erziehung zu beobachten sein. Solche überforderten Kinder, die den Anforderungen, die die Umwelt außerhalb der Familie an sie stellt, nicht gerecht werden können, drücken dann durch Einkoten ihren Wunsch danach aus, noch einmal ein kleines Kind zu sein, an das solche Anforderungen nicht gestellt werden.

Viele einkotende Kinder sind innerlich ängstlich, unsicher und vespannt. Sie können zwar vorübergehend sich eifrig und leistungsbemüht zeigen, reagieren in der Regel aber sehr stark entmutigt. Im weitesten Sinne lässt sich feststellen: Einkoten geht oft einher mit einer Störung des Leistungsverhaltens. Denn das Saubersein ist für das Kind eine Leistung, die es nicht ungestört zu erbringen vermag. Dieser Zusammenhang zwischen dem Einkoten und der Störung des Leistungsverhaltens kommt bisweilen sehr deutlich zum Ausdruck, wenn das Kind nur während der Schulzeit (wenn Leistungen von ihm verlangt werden) einkotet, in der Ferienzeit jedoch trocken bleibt.

Eine zu frühe Beherrschung der Ausscheidungsvorgänge ist nur durch Drill zu erreichen, jedoch verbunden mit vielen Misserfolgen. Sie belasten das Kind erheblich. Wenn die Reinlichkeitserziehung durch einen starken Appell an das Schamgefühl des Kindes und durch Unmutsäußerungen der Eltern zu früh betrieben wird, wird das Kind wegen seiner körperlichen Unreife die Eltern oft enttäuschen müssen, obwohl es ihnen gerne gefallen möchte. Es kann dann auf Grund zahlreicher Misserfolge das Gefühl der Geborgenheit verlieren. Vielfach entwickelt das Kind Schuldgefühle und ein Minderheitsbewusstsein und wird schließlich von Ängsten und Zweifel geplagt. Dadurch kann das Kind in eine nervöse innere Spannung geraten, die sich dann häufig in dem Symptom des Einkotens äußert.

Besonders häufig finden wir das Einkoten bei Kindern, von denen weitgehende Anpassung und Selbstaufgabe gefordert wird. Solche Kinder können Gefühle des Ärgerns, Neids und der Wut kaum äußern. Es sind durchwegs sehr gefügige Kinder, die kaum in der Lage sind, für sich selbst etwas zu fordern. Darüber hinaus sind Kinder, die einkoten, häufig einer inkonsequenten Erziehung ausgesetzt.

Äußere Ursachen
Oft sind Belastungen und Veränderungen Auslöser für das Einkoten; z.B. ein Umzug, die Geburt eines Geschwisterchens, ein Krankenhausaufenthalt, Schulwechsel, Scheidung. Der Darm reagiert empfindlich auf alle Emotionen. Konflikte und Stresssituationen äußern sich bei Kindern vorwiegend körperlich und in der Leistungsmotivation, während der Beziehungsbereich unterentwickelt ist. In den Familien wird viel Wert auf Sekundärtugenden wie Höflichkeit, Fleiß, Gewissenhaftigkeit gelegt. Aber auch Ordnung, Sauberkeit, Pünktlichkeit und Gehorsam spielen eine große Rolle.

Die elementaren Grunderfahrungen sind eher unterentwickelt. Oft besteht eine Mutter-Kind-Beziehung, die zwischen Verbundenheit (Nähe) und Ablösung (Distanz) schwankt. Ganz besonders entwicklungsbedürftig sind Grunderfahrungen wie Liebe und Vertrauen. Die psychosomatische Verarbeitung des inneren Konflikts drückt sich im Einkoten aus. Da Kinder wie Seismographen die eigentliche Familienatmosphäre anzeigen, bekommt das Symptom im Familiengefüge eine Bedeutung, die es deutlich zu machen gilt. Das Kind macht in Krisen durch frühkindliche Verhaltensweisen auf Konfliktfelder der Familie aufmerksam. Passiv und sprachlos zeigt das Kind durch die Organsprache, dass Probleme unerträglich wurden.

Für Anforderungen wie Pünktlichkeit, Ordnung, Leistung und Gewissenhaftigkeit bestehen überhöhte elterliche Erwartungen. Dagegen werden die emotionalen Bedürfnisse des Kindes nach Kontakt, Geborgenheit, Vertrauen nicht ausreichend befriedigt. Zusätzlich zu Sauberkeit und Leistung besteht eine übertriebene Höflichkeitserwartung, die jedes lebhafte Verhalten des Kindes unterdrückt.Im häufig beobachteten Kotschmieren hat das Kind ein Ventil den Konflikt aktiv anzugehen.