Wie bei der Enuresis erfolgt auch bei der Enkopresis eine genaue Untersuchung, um auch körperliche Ursachen für das Einkoten finden. Nach folgenden Punkten erfolgt eine Diagnostik des Einkotens:

• Allgemeine Anamnese
• Körperliche Untersuchung (Genitale, Rücken, orientierende neurologische Untersuchung)
• Stuhluntersuchung auf verstecktes Blut
• Abhängigkeit der Symptomatik von speziellen Situationen
• Entwicklung der Symptomatik
• Schwankungen in der Häufigkeit des Auftretens
• bisherige Vorbehandlungen
• bisherige Bewältigungsversuche des Kindes und der Familie

Ausschlußdiagnose
Das Einkoten kann infolge einer organischen Erkrankung wie Megacolon congenitum oder Spina bifida auftreten. Auch kann eine Enkopresis einer organischen Erkrankung, wie etwa einer Analfissur oder einem gastrointestinalen Infekt, folgen. Ist die organische Erkrankung ausreichende Erklärung für das Einkoten, liegt keine Enkopresis vor, ist die organische Erkrankung zwar Auslöser, aber nicht hinreichende Erklärung für das Einkoten, liegt Enkopresis vor (zusätzlich zu der somatischen Störung). Eine weitere Ursache könnte eine Obstipation mit Stuhlblockade und nachfolgendem „Überlaufeinkoten“ flüssigen oder halbflüssigen Stuhls sein. Um die körperliche Ursache für eine Enkopresis auszuschließen, stehen folgende Untersuchungen zur Verfügung:

• Proktologische Untersuchung
  
• Endoskopie des Dickdarms
  
• Druckmessung des analen Verschlussapparates in Ruhe und beim Kneifen
  
• Messung der Kneiffähigkeit der Muskeln sowie der Haltedauer
  
• Elektromyographie der Muskeln zur Abgrenzung eines Nervenschadens
  
• Ultraschalluntersuchung des Afters zur Abgrenzung von Verletzungen der Schließmuskulatur und der Beckenbodenmuskeln.
  
• Röntgenuntersuchung des Enddarmes (Defäkographie)
  
• Prüfung der Stuhlhaltefähigkeit und des Entleerungsverhaltens
  
• Computertomographie der Schließmuskeln
  

Welche dieser Untersuchungen nun wirklich erforderlich sind, das zeigt sich erst im Laufe der Diagnostik. Eine genaue Beschreibung dieser Untersuchungen sind auf den Seiten "Stuhlinkontinenz" zu finden. Dort werden auch die Behandlungsmethoden der Stuhlinkontinenz aufgezeigt.

Störungsspezifische Diagnostik
Zur Erhebung der Hintergründe der Enkopresis ist auch ein Interview mit Kind/Jugendlichem und Eltern/Stellvertreter (getrennt und gemeinsam) zu führen. Sowohl für Kinder als auch für ihre Eltern ist es eine außerordentliche Belastung, wenn zu dem erwarteten Zeitpunkt die Mastdarmkontrolle nicht erreicht wird oder wieder verloren geht. Viele Eltern glauben dann, pädagogisch versagt zu haben, aber auch für die Kinder sind diese Symptome außerordentlich belastend und schambesetzt. Sie versuchen in der Regel, vor Gleichaltrigen diese Schwächen zu verbergen und selbst vor vertrauten Personen die Symptomatik zu verleugnen. Eine verwertbare Befunderhebung ist deshalb nur nach einem „warming up“ möglich. Wesentlich ist dabei, eine vertraute Atmosphäre zu schaffen und dem Symptom versachlicht zu begegnen.

Es hat sich als sinnvoll erwiesen, Häufigkeit und Schweregrad sowohl von den Eltern als auch vom Kind protokollieren zu lassen. Erfaßt werden sollte auch, ob und wie das Kind versucht, die Symptomatik zu verbergen (z.B. durch Verstecken der Unterwäsche). Darüber hinaus sollte auch die Tageszeit, in der es zum Einkoten kommt, und ob gleichzeitig eine Enuresis vorliegt, festgehalten werden. In der Exploration mit dem Kind sollte nach sog. „Toilettenängsten“, Schmerzen bei der Defäkation sowie nach vergeblichen Versuchen der Selbsthilfe gefragt werden, nach dem subjektiven Leidensdruck (Hänseleien?), nach der emotionalen Belastung und nach der Offenheit, mit der mit den nächsten Bezugspersonen darüber gesprochen werden kann. Bei der körperlichen Untersuchung sollte bei der Palpation des Abdomens besonders auf Skybala geachtet werden, bei der Inspektion des Anus auf Fissuren und Entzündungen und bei der rektalen Untersuchung auf den Füllungszustand des Rektums. Auch sollte der rectoanale Reflex (Internusrelaxation) geprüft werden.

Störungsspezifische Entwicklungsgeschichte
Durch die Befragung der Eltern oder Erziehungsberechtigten soll herausgefunden werden, ob es bei der Entwicklung des Kindes Auffälligkeiten gegeben hat. Dabei werden folgende Punkte erfragt:

• Wie hat sich die Defäkation im Säuglings- und Kleinkindalter gestaltet (Frequenz, Menge, Konsistenz, Schmerzäußerungen, ...)?
• Wann wurde mit dem Toilettentraining begonnen (Stellenwert der Sauberkeitserziehung in der Familie) und wie wurde dies gestaltet?
• War das Toilettentraining unzureichend?
• Liegen Nahrungsmittelunverträglichkeiten und Unregelmäßigkeiten des Stuhlgangs (Diarrhöen, Obstipation) vor?
• Gingen emotionale Störungen oder Störungen des Sozialverhaltens voraus?

In 25% der Fälle tritt neben der Enkopresis auch eine Enuresis auf. Bei der retentiven Enkopresis kann Miktionsaufschub eine Rolle spielen, da der anale und urethrale externe Sphinkter eine gemeinsame physiologische Einheit darstellen, so daß es bei der Retention von Stuhl auch zu einer Urinretention kommen kann Kinder mit einer hyperkinetischen Störung können wegen der Aufmerksamkeitsstörung, die sich auch auf die Propriorezeption bezieht (unzureichende Wahrnehmung des Füllungsdrucks im Rektum), ein erhöhtes Risiko für Enkopresis aufweisen. Bei Zwangsstörungen kann es zum Zurückhalten des Stuhls und zu konsekutivem Kotschmieren wegen Ansteckungsängsten auf der Toilette kommen. Angst vor der Toilette kann auch im Rahmen von schizophrenen Psychosen mit sehr frühem Krankheitsbeginn zu einer Stuhlretention mit nachfolgender Enkopresis führen. Insbesondere bei der retentiven Form der Enkopresis finden sich gehäuft Störungen des Sozialverhaltens mit oppositionellem Verhalten.

Störungsrelevante Rahmenbedingungen
Die Rolle des Sauberkeitstrainings spielt als ätiologischer Faktor für die Enkopresis eine größere Rolle als bei der Enuresis. Forciertes und strafendes Training kann das Kind dazu bringen, den Stuhl zurückzuhalten und eine Überlaufenkopresis zu entwickeln. Die Bewertung der Symptomatik durch die Eltern und die Reaktionen des Kindes darauf müssen erfaßt werden Psychiatrische Störungen insbesondere der Eltern (Zwangsstörungen, substanzbedingte Störungen, schizophrene Psychosen) sollten ausgeschlossen werden. Abgeklärt werden müssen auch die Wohnverhältnisse (Erreichbarkeit der Toilette, altersangemessene Toilette, ausreichende Beleuchtung und Heizung).

Apparative, Labor und Testdiagnostik

Vor Beginn der Behandlung soll eine testpsychologische Diagnostik (kognitives Leistungsvermögen, Entwicklungsrückstände) durchgeführt werden. Wenn nach 2 Monaten konsequenter Therapie keine Verbesserung der Symptomatik erzielt werden kann, sollte eine abdominelle Sonographie durchgeführt werden. Im Bereich des Rektums können Dilatationen sowie retrovesikale Kompressionen nachgewiesen werden, auch der Verlauf einer Laxantientherapie läßt sich so dokumentieren. In bezug auf eine begleitend auftretende Enuresis können funktionelle Blasenparameter wie Blasenwanddicke und Resturinmengen untersucht werden. Finden sich bei dieser Untersuchung keine pathologischen Befunde, sollte eine Sphinktermanometrie durchgeführt werden, wenn vorher ausreichend abführende Maßnahmen erfolgten. Mittels der Perfusionsmanometrie werden die Sphinkterkoordination, die sensible Perzeption, der Ruhetonus des Sphinkters und die aktive Reserve (der maximal mögliche Sphinkterdruck) gemessen. Wenn nach 4 Monaten konsequenter Therapie keine Verbesserung der Symptomatik erzielt werden kann, ermöglicht eine kernspintomographische Untersuchung des Beckenbodens Aussagen zu den anatomischen Verhältnissen wie Rektumerweiterung, Ausdehnung des Rektum-Sigma-Winkels, Verkürzungen der Musculi sphincteri interni et externi sowie eine Verdickung der Harnblasenwand bei ausgeprägter Rektumdilatation (Komorbidität Enuresis).

Weitergehende Diagnostik und Differentialdiagnostik
Eine Spina bifida occulta ruft in der Regel keine neurologischen Ausfälle hervor, oft findet sich jedoch ein Hautgrübchen, ein Haar büschel, ein Pigmentfleck, ein kapilläres Hämangiom, ein Dermalsinus oder ein in der Subkutis gelegenes Lipom. Meningomyelozelen gehen fast immer mit neurologischen Störungen einher, wobei die lumbosakralen und die sakrokokzygealen Meningomyelozelen Blasen- und Mastdarmlähmungen verursachen. Beim Megacolon congenitum (Morbus Hirschsprung), dem Fehlen der Ganglienzellen des Plexus myentericus und des Plexus submucosus in einem wechselnd langen, distalen Dickdarmsegment, zeigen sich die ersten Symptome meist schon im ersten Lebensjahr (Obstruktionsileus, Hyperperistaltik). Bei einer rektalen Untersuchung entleeren sich oft explosionsartig Stuhl und Luft. Palpatorisch fühlt man das dilatierte Kolon und bei rektaler Untersuchung eine leere Ampulla recti. Analfissuren sind gekennzeichnet durch blutige Auflagerungen, harten Stuhl und Schmerzen bei Obstipation.

Für die Diagnose werden unterschiedliche Tests verwendet. Folgende Untersuchungen nach psychischen Störungen in der Entwicklung des Kindes sollen durchgeführt werden:

• Geistige Behinderung
• Zwangsstörung
• Hyperkinetisches Syndrom
• Spezifische Phobien
• Akute Belastungsreaktion
• Schizophrene Psychose

Nach Abschluß der Diagnostik kann über die weitere Behandlung der Enkopresis entschieden werden. Dabei sollen auch die Eltern mit eingebunden werden, wenn eine körperliche Ursache für das Einkoten ausgeschlossen werden kann.