konservative Behandlungsmethoden bei Harninkontinenz
 
allgemeine Behandlung der Harninkontinenz

Die konservative Behandlung bei Harninkontinenz richtet sich nach der Symptomatik der Inkontinenz. Diese einfachen und für den Patienten wenig belastenden Behandlungen werden immer einer operativen Behandlung vorgezogen. Erst wenn diese konservativen Methoden keinen oder nur geringen Erfolg zeigen, dann sollte über eine Operation nachgedacht werden.
Toilettentraining
Durch Toilettentraining auf Basis eines individuell zu erstellenden Trink- und Miktionsplanes sollen Menschen mit supraspinaler Reflexinkontinenz angeleitet werden, ihre Blase rechtzeitig zu entleeren, bevor Harndrang oder Reflexentleerung der Blase einsetzen. Ziel dieser Form der Miktionstherapie ist es den Betroffenen soweit zu rehabilitieren, das zwischen den Miktionzeiten eine Kontinenz erreicht wird. Es ist dabei auf exakte Einhaltung des Trink - und Miktionsplanes zu achten, da Abweichung gerade beim Trinkplan nach oben zur Inkontinenz führen. Die Anleitung zum Toilettentraining muss durch eine Pflegekraft unter Führung eines Urologen mit Spezialkenntnissen erfolgen.

Blasentraining
Diese recht alte Form der Therapie wir auch Blasen-klopf-training genannt. In unserer heutigen Zeit hat sie im Bereich der Rehabilitation von Querschnittsgelähmten nur noch eine recht unbedeutede Rolle, da andere komplikationslosere Therapien entwickelt wurden. Trotzdem wollen wir hier noch ein paar Worte darüber verlieren. Durch Blasentraining, welches durch rythmisches klopfen auf den Bauch durchgeführt wird, soll bei neurogenen Blasenfunktionsstörungen ein Reflex ausgelöst werden, der die Entleerung der Blase einleitet. Die Regeln des Blasentrainings sind streng einzuhalten! Nur Urologen mit speziellen neuro-urologischen Kenntnissen und Erfahrungen sollen, wegen der Gefahren für die Funktionsfähigkeit des oberen Harntraktes, die Anleitung und Betreuung von Patienten mit dieser Therapieform übernehmen.

Beckenbodengymnastik
Die Therapieform ist für Patienten mit geringer- oder mittelerer Stresinkontinenz geeignet. Ziel der gymnastischen Übungen ist es, den gesamten Muskelapparat des Beckenbodens zu kräftigen und so auch den Blasenschliessmuskel wieder zu aktiveren. Die Beckenbodenübungen erfordern einige Geduld und fortgestetze Anwendungen, um zum Erolg zu führen. Dennoch lohnt isch die Mühe meist, regelmäßig diese wirklich einfachen Übungen zu machen. Vor allem nach Operationen im kleinen Becken, im Bereich der Schließmuskeln oder nach einer Geburt leigen hier Abschwächungen der Verschlußkraft vor. Viele Menschen ist bis zu diesem Zeitpunkt gar nicht bewußt, dass diese Muskelgruppen willkürlich angespannt werden können. Die einzelnen Übungen müssen nach Alter und Beweglichkeit des Patienten von einem ausgebildeten Krankengymnasten oder Pysiotherapeuten ausgesucht werden. Eine Selbsthilfegruppe vor Ort kann Dir auch sagen, welche Praxis für solche Beckenbodengymnastik ausgebildet ist. Mehr zum Thema Beckenbodengymnastik findet ihr hier.

Scheidengewichte
Bei den Scheidengewichten handelt es sich um kleine, tamponförmige, verschieden schwere Gewichte, die in die Scheide eingeführt werden. Nach exaktem Zeitschema lernen die betroffenen Frauen, diese Gewichte durch die Anspannung der Beckenbodenmuskulatur zurückzuhalten. Im Verlauf des Trainings werden immer schwerere Gewichte benutzt.Diese Gewichte stehen als Set von 20g bis 70g in einer Abstufung von 12,5g zur Verfügung, es gibt auch noch ein Gewicht mit 80g.

Erste Trainingserfolge zeigen sich schon nach 3-4 Wochen bei jungen Frauen bzw. nach 6-8 Wochen bei älteren Frauen. Dazu reicht es, wenn zweimal täglich für je 15 Minuten das Training mit Femcon durchgeführt wird, zum Beispiel bei der Morgen- und Abendtoilette. Wird der Konus in die Scheide eingeführt, so neigt er dazu, wieder herauszugleiten. Dieses Gefühl des „Verlierens“ lässt die Beckenbodenmuskulatur reflexartig zusammenziehen. Dadurch wird es möglich, die sonst nur schwer wahrnehmbare Muskulatur des Beckenbodens gezielt trainiert werden kann (Biofeedback).

Die Anwendung dieser Technik ist denkbar einfach. Der Konus mit dem geringsten Gewicht (Nr. 1) wird tief in die Scheide eingeführt und soll mindestens 1 Minute ohne Anstrengung gehalten werden können. Gelingt diese Übung, wird die gleiche Prozedur mit dem nächst schwereren Konus (Nr. 2) wiederholt usw. Der Konus, der gerade noch gehalten werden kann, gibt Aufschluss über Funktionszustand und Kraft der Beckenbodenmuskulatur. Die Übungen werden mit dem vorhergehenden Konus, der ohne Anstrengung für 1 Minute gehalten werden konnte, begonnen. Im Stehen und Herumgehen sollte mehrmals täglich trainiert werden, den Konus auch unter Belastung wie Husten, Niesen, Lachen und kleinen gymnastischen Übungen für 15 Minuten zu halten. In den ersten Tagen wird das Trainingsziel noch nicht erreicht werden. Der Konus muß deshalb immer wieder neu platziert werden. Gelingt es, den Konus mehrfach für mindestens 15 Minuten zu halten, wird mit dem nächst schwereren Konus die Übung in der gleichen Weise fortgesetzt.

Das Training wird solange fortgeführt, bis kein unfreiwilliger Harnverlust mehr auftritt, bzw eine deutliche Besserung eingetreten ist. Dies sollte bei täglichem Training von 2 x 15 Minuten nach 6 - 12 Wochen erreicht sein. Die Dauer hängt vom Zustand der Beckenbodenmuskulatur, der Intensität des Trainings, der Schwere der Inkontinenz und dem Alter ab. Die Vaginalkonen sind nach Gebrauch leicht abwaschbar. Sie unterliegen keiner Abnutzung und können stets wiederverwendet werden.

Die Scheidengewichte stellen eine gute Alternative oder Ergänzung zu anderen Behandlungsformen bei Belastungsinkontinenz dar. Natürlich darf auch hier nicht vergessen werden, daß nicht jede Belastungsinkontinenz restlos geheilt werden kann und sich die Erfolge auch nicht immer sofort einstellen. Wie bei anderen Sportarten zum Muskeltraining auch, braucht es eben eine gewisse Zeit, bis sich die Muskeln im Beckenboden gestärkt haben. Das Training sollte auch weitergeführt werden, wenn die Inkontinenz beseitigt wurde, um die Spannkraft des Beckenbodens bei zu behalten. Hier reicht es aber, wenn das Training ein oder zweimal die Woche durchgeführt wird.

Harnröhren-Plugs
Harnröhren-Plugs dienen der passiven Unterstützung des Beckenbodentrainings. Sie werden von den Frauen selbst in die Harnröhre eingeführt und verbleiben dort bis zur nächsten Miktion. Zwischen den Blasenentleerungen sind die Frauen dadurch kontinent. Der positive Nebeneffekt ist, daß es durch den Plug zu einer Stimulation im Beckenbodenbereich kommt. Bei Anwendung von Harnröhren-Plugs ist die Verlaufskontrolle, insbesondere die regelmäßige bakteriologische Untersuchung des Urins durch den Arzt unerläßlich.

Pessare
Pessare sind ein recht neues Produkt speziell für Frauen. Es wird mit Gleitmittel in die Vagina eingeführt. Durch ziehen wird der Spreizmechanismus aktiviert. Der daraus resultierende Druck führt zu einer Hebung des Harnleiters und des Blasenwinkels und damit zu Kontinenz. Das Produkt wird nach dem Entfernen gereinigt und ist wiederverwendbar. Die Pessar-Therapie wird überwiegend zur Behandlung von Stressinkotinenz eingesetzt, aber auch bei Dranginkontinenz und Deszensus wurden gute Ergebnisse erzielt. Es stehen unterschiedliche Typen von Pessaren zur Verfügung.
  • Würfelpessar
  • Schalen- und Ringpessar
  • Pelottenpessar
  • Conti-Ring
  • Hartgummi-Schalenpessar
  • Schaumstoffpessare

Biofeedback und Elektrostimulation

Zur Behandlung von Harninkontinenz stehen auch Biofeedback und Elektrostimulation zur Verfügung. Der wesendliche Unterschied liegt darin, daß beim Biofeedback der Patient aktiv am Muskeltraining beteiligt ist, wärend bei der Elektrostimulation die Muskeln durch elektrische Impulse zur kontraktion gebracht werden. Welches der beiden Verfahren nun Eingesetzt wird, das entscheidet dann der Arzt, da es ja von der Symtomatik abhängig ist.
Was ist Biofeedback ?

Biofeedback ist ein einfaches Verfahren, um die Kontraktion des Beckenbodens optisch und arkustisch sichtbar zu machen.Somit erhält man eine Kontrolle darüber, ob auch wirklich die richtige Muskelgruppe trainiert wird. Diese Therapieform setzt wie das Beckenbodentraining selbst ein konsequentes Training voraus. Ist die Kooperation durch den Patienten nicht oder nur unzureichend gegeben, dann sind die Erfolgsaussichten nicht gerade gut.

Wann kann Biofeedback eingesetzt werden
Zum Biofeedbacktraining eignen sich fast alle Formen der Harninkontinenz. Aber das Biofeedbacktraining wird überwiegend bei der männlichen und weiblichen Belastungsinkontinenz eingesetzt. Aktivert wird die Kontraktionskraft des willkürlichen Schließmuskels, der Teil der Beckenbodenmuskulatur ist. Das Biofeedback wird in Verbindung mit einem Beckenbodentraining eingesetzt.

Durchführung des Biofeedbacktrainings
Um das Biofeedbacktraining Erfolgreich durchführen zu können, muß der Patient eine genaue fachliche Anleitung erhalten. Nach Einweisung durch den Arzt erhält der Patient ein Heimgerät, damit er das Training selbsttätig zu hause durchführen kann. hierbei sind regelmäßige Kontrollen durch den Arzt unerlässlich für den Erfolg. Diese Kontrollen sollten mindestens einmal in der Woche stattfinden. Die Durchführung des Trainings richtet sich nach den Angaben des Herstellers der Geräte. Das Grundprinzip des Trainings ist aber bei allen Herstellern solcher Geräte gleich. Zur Durchführung wird eine Sonde entweder in die Vagina oder in den After eingeführt, die über ein Kabel mit dem Meßgerät verbunden ist.Der Patient spannt nun den Beckenboden an, dabei entstehen in den Muskeln kleine elektrische Impulse, die im Gerät verstärkt werden. Diese Impulse werden im Gerät mit den vorgegebenen Werten verglichen und bei Erreichen des eingestellten Wertes zur Anzeige gebracht. Es gibt unterschiedliche Anzeigearten wie zum Beispiel eine LED-Linienanzeige, bei der mit zunehmender Muskelanspannung immer mehr LED's leuchten. Die akustische Variante der Geräte erzeugt einen Signalton bei Erreichen einer bestimmten Muskenkontaktion. Der Vorteil der Geräte liegt darin, daß der Patient eine optische oder akustische Anzeige seines Trainings erhält und somit auch leichter zum Training motivieren ist, da er ja direkt seinen Erfolg sehen und hören kann.

Elektrostimulation des Schließmuskels

Bei der Elektrostimulation wird der Schließmuskel nicht wie beim Biofeedback aktiv vom Patienten angespannt, sondern bei diesem Verfahren wird die Kontraktion des Muskels ohne Zutun des Patienten durch elektrische Stromimpulse ausgelöst. Die zugehörigen Elektroden werden mit einer Sonde in die Vagina oder in den After eingeführt. Nach einer Anlernphase können Patienten die Elektrostimulation stelbsttätig zu Hause anwenden.

Wann wird die Elektrostimulation eingesetzt
Diese Behandlungsmethode zur Kräftigung des Schließmuskels und der Beckenbodenmuskulatur ist bei Patienten sinnvoll, deren Nervenbahnen im kleinen Becken oder im unteren Rückenmark geschädigt sind, da die Muskulatur durch die elektrischen Impulse direkt angeregt wird und eine Verbesserung des Ruhedrucks des Schließmuskels erreicht wird. Es wurden damit gute Erfolge bei der Behandlung von neurologischen Störungen erziehlt.

Wirkungsmechanismus
Der Wirkungsmechanismus der Elektrostimulation bei der Behandlung von Inkontinenz ist noch nicht eindeutig geklärt. Es wird angenommen, daß durch den direkten Einfluß auf den Nn. pudendi eine Kontraktion der Beckenbodenmuskulatur hervorgerufen wird. Diese sogenannte automatische Beckenbodengymnastik führt zu einer Hypertropie der Muskulatur, einer Steigerung des Muskeltonusund zu einer Verbesserung der Kontraktionsfähigkeit des Beckenbodens. Es wird angenommen, daß die Elektrostimulation eine Normalisierung des Reflexmusters des Sphinkters bewirkt. Durch die Aktivierung des N. pudendus wird neben der Beckenbodenkontraktion und Kontraktion des externen urethralen Sphinkters auch eine rein reflektorische Hemmung des N. pelvicus im Sinne eines Pudendus-an-Pelvicus Reflexes angenommen, was zu einer Entspannung des Detrusors führt. Daher kann die Elektrostimulation bei Belastungsinkontinenz und motorischer Dranginkontinenz eingesetzt werden. Die positive Wirkung bei Belastungsinkontinenz wird erklärt durch die Verbesserung der urethralen Verschlussfunktion infolge Reinnervation des Beckenbodens, durch die Aktivitätszunahme der slow-twitch-Fasern (Haltemuskulatur) und durch Stärkung der pubourethralen und pubovesikalen Ligamente.

Durchführung der Elektrostimulation
Es gibt mehrere verschiedene Methoden bei der Durchführung einer Elektrostimulationsbehandlung. Dabei kann der Strom entweder über einen in der Blase ligenden Katheter und Klebeelektroden am Körper direkt an die Blasen gebracht werden, oder aber die Behandlung erfolgt mit Hilfe von Vaginal- oder Rektalsonden. Welche Art der Behandlung nun in Frage kommt, das Entscheidet letztlich der Arzt.

intravesikale Elektrostimulation
Bei der intravesikale Elektrostimulation wird wie bei der EMDA-Therapie der Strom direkt in die Blase übertragen. Die intravesikale Elektrostimulation bewirkt eine Aktivierung von Mechanorezeptoren in der Blase, die zu einer reflektorischen Induktion einer Detrusorkontraktion führt. Dazu wird ein Katheter eingeführt bis Harn kommt. Danach Katheter sofort mit Stöpsel abdichten. Der Harn in der Blase stellt eine Elektrode dar. Sollte sich kein Harn in der Blase befinden, so muß die Blase mit einer 0,9 %igen NaCl Lösung ca. 50 - 100 ml aufgeflutet werden. Die Gegenelektrode wird in der Oberschenkelbeuge unter dem Hoden, abdominal oder am Rücken beim Wirbel K4 angebracht. Die Anwendung wird in speziellen Zentren mehrmals pro Woche durchgführt und dauert in der Regel 90 Minuten.

Vaginal- oder Rektalsonde
Die Elektrostimulation mit Hilfe einer Vaginal- oder Rektalsonde ist vergleichsweise Einfach und kann daher leicht im häuslichen Bereich durchgeführt werden. Nach Einweisung durch den Arzt erhält der Patient ein Heimgerät, damit er das Training selbsttätig zu Hause durchführen kann. Die Anwendung der Elektrostimulation ist ähnlich wie beim Biofeedbacktraining. Zur Durchführung wird eineVaginalsonde vollständig in die Scheide eingeführt oder eine Rektalsonde in den After eingeführt, die über ein Kabel mit dem Impulsgeber verbunden ist. Der Patient braucht selbsttätig nichts zu tun, den durch die Stromimpulse, die eine Stromstärke von etwa 40mA bis 80mA haben, werden die Beckenbodenmuskeln automatisch angespannt. Dabei werden oft Frequenzen im Bereich von 20Hz bis 60Hz verwendet, die Impulsdauer liegt so bei 5 bis 10 Sekunden und die Pausen dazwischen bei etwa 20 Sekunden. Eine Behandlungssquenz liegt bei etwa 30 Minuten ein- bis zweimal täglich. Die genauen Parameter legt natürlich der Arzt fest und ist auch Abhängig von der Art der Harninkontinenz. Bei Dranginkontinenz kann meist innerhalb der ersten 2-3 Wochen ein Behandlungserfolg verzeichnet werden. Bei regelmäßiger Anwendung 2x30 Minuten pro Tag werden nach etwa 6 Monaten Erfolgsraten von fast 90% erzielt. Um eine dauerhafte Besserung zu erzielen, sollte die Stimulation auch nach beendigung der Behandlung fortgesezt werden.

EMDA-Therapie

Die EMDA-Therapie wird vorallem bei Dranginkontinenz oder auch bei der interstitiellen Cystitis - ist eine chronische gutartige Erkrankung, die sich in Form eines Symptomkomplexes unter anderem mit Pollakisurie, sensorischer Urge, suprapubischen Schmerzen und verminderter Blasenkapazität äußert - eingesetzt. Durch die EMDA-Therapie werden die Medikamente besser von der Blasenwand aufgenommen und die Wirkung verstärkt.

Funktions- und Wirkprinzip
Durch das Zusammenwirken von Iontophorese und Elektrophorese wird mittels eines elektrischen Feldes eine gezielte Abgabe von Medikamenten durch eine Elektrode in tiefliegende Gewebeschichten ermöglicht. Mit Hilfe des Stromes können in Flüssigkeit gelöste Arzneimittel kontrolliert in gewünschter Konzentration in die Blase und dann in das erkrankte Gewebe eingebracht werden. Eine Lösung von 4 %-igem Lidocain und 32 mg Dexamethason ad 150 ml Aqua Dest. werden über einen Spezialkatheter in die Blase appliziert und mit einer Stromstärke von 20 mA über 30 Minuten gegeben.

Vorbereitung und häufigkeit der Anwendung
Die Therapie wird in der ersten Anwendung in eineinhalb stationären Tagen durchgeführt, da noch einige Voruntersuchungen nötig werden, in den weiteren Anwendungen wird die Behandlung dann ambulant durchgeführt. Die Häufigkeit der Anwendung ist individuell verschieden, der durchschnittlicher Anwendungs-Wiederholungszeitraum liegt bei etwa vier bis sechs Wochen.

Ergebnis bisheriger Studien
Bei 16 von 17 Patienten erhöhte sich die Blasenkapazität von durchschnittlich 68 ml (40 bis 200 ml) vor der Therapie auf 380 ml (200 bis 680 ml) direkt nach der Therapie und auf 220 ml (100 bis 500 ml) nach einer Woche. Dieser Zustand hielt durchschnittlich 47 Tage an (10 bis 63 Tage). Komplette Symptomremission trat bei 14 Patienten auf und hielt durchschnittlich 35 Tage (7 bis 63 Tage). Partielle Remission wurde bei zwei Patienten für 10 bzw. 58 Tage beobachtet. Durch die Erhöhung der Blasenkapazität unter der EMDA-Therapie veränderte sich auch signifikant die Häufigkeit der Miktion am Tage und in der Nacht. Als einzige Nebenwirkung traten je einmal eine Makrohämaturie und ein Harnwegsinfekt auf.

Die Steigerung der Therapieeffekte ist durch wiederholte EMDA-Therapie möglich, wobei die beschwerdefreie Zeit von etwa sechs Wochen anhält. Insgesamt führte die Therapie bei den kontrollierten Patienten zu einer hoch signifikanten Besserung der Lebensqualität. Einige konnten ihr Studium wieder aufnehmen, andere waren wieder in der Lage eine regelmäßige Tätigkeit auszuführen oder auch in Urlaub zu fahren. Daraus folgert sich, die EMDA von Lidocain und Dexamethason wirkt schnell mit guter Verträglichkeit. Die Blasenkapazität kann signifikant erhöht werden, die Anzahl der Miktionen deutlich gesenkt werden, der Schmerz reduziert und die Lebensqualität erheblich gesteigert werden. Zur Verlängerung des Therapieeffektes kann die Behandlung wiederholt werden.

Medikamentöse Therapie der Harninkontinenz

Die medikamentöse Therapie der Harninkontinenz ist ein weites Feld und kein Medikament, das in diesem Bereich zum Einsatz kommt, kann in allen Fällen bzw. bei allen Formen der Inkontinenz gleichermaßen helfen. Die Medikamente haben unterschiedliche Ansatzpunkte und verschiedene Nebenwirkungen, sodass die Behandlung immer durch einen Arzt unter Wahrung der anderen Organfunktionen und möglicher Unverträglichkeiten begleitet werden muss. Die Medikamente können die Inkontinenz verbessern helfen. Leider sind auch bei dieser Therapieform keine Wunder zu erwarten und die Folgen einer Dauereinnahme eines solchen Präpartes sind von Anfang an einzukalulieren.
Zur medikamentösen Therapie der Harninkontinenz stehen eine ganze Reihe verschiederner Medikamente zur Verfügung. Diese werden in verschiedene Gruppen eingeteilt. Eine Liste der Medikamente (Wirkstoffe) ist unten Aufgeführt.
  • Anticholinergika
  • Alpha-Adrenergika
  • Beta2-Sympathomimetika
  • Östrogene
  • Trizyklische Antidepressiva
  • Botulinumtoxin A
  • Muskarin-M3-Rezeptor-Antagonisten (M3SRAs)
  • Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer
Anticholinergika

Anticholinergika sind hochwirksame Medikamente, die zur Behandlung einer instabilen Blasenmuskulatur bei Inkontinenz angewandt werden. Sie werden auch Spasmolytika oder Antispasmodika genannt. Ihre Wirksamkeit wurde in wissenschaftlichen Studien zweifelsfrei belegt. Insbesondere bei der Dranginkontinenz bzw. bei einer hyperaktiven Blase, gehören Anticholinergika zusammen mit einem gezielten Toilettentraining zur Standarttherapie.

Die Kontraktionsfähigkeit des Muskulatur wird gehemmt
Durch die Medikamente wird die Blasenmuskulatur an der Kontraktion gehindert. Das funktioniert so: Bei jedem Menschen werden durch Impulse des Blasensteuerzentrums im Gehirn an den Nervenenden in der Blase die Substanz Acetylcholin freigesetzt. Acetylcholin wird an bestimmten Rezeptoren in der Blasenmuskulatur gebunden. Ist der Impuls so stark, dass Acetylcholin am gesamten Blasenmuskel die Rezeptoren belegt, so kontrahiert der Blasenmuskel und es kommt zur Blasenentleerung. Die Medikamente - Anticholinergika - besetzen nun diese Rezeptoren in der Muskulatur. Dadurch kann die Substanz Acetylcholin nicht mehr gebunden werden und die Kontraktionsfähigkeit der Muskulatur wird gehemmt.

In Deutschland zugelassene Wirkstoffe
Es gibt heute eine Reihe von Substanzen, die alle nach diesem gleichen Wirkprinzip funktionieren. In Deutschland sind dies Medikamente mit den Wirkstoffen:
  • Acetylcholin
  • Flavoxat
  • Oxybutynin
  • Propiverin
  • Tolterodin
  • Trospiumchlorid
Die Wirkung entfaltet sich nicht spezifisch
Weil diese Substanzen nicht nur am Blasenmuskel, sondern auch in anderen Bereichen des Körpers wirken, kommt es bei der Einnahme von Anticholinergika möglicherweise zu erheblichen Nebenwirkungen. Hier muß eine genaue Indikation erfolgen, die zusammen mit dem Patienten gestellt wird. Manchmal kann es sich auch als Sinnvoll erweisen, nur geringe Dosen der Medikamente zu verabreichen, oder ganz darauf zu verzichten.

Nebenwirkungen können auftreten
Häufige Nebenwirkungen sind Mundtrockenheit, Müdigkeit, Konzentrationsstörungen, schneller und unregelmäßiger Pulsschlag, Magenbeschwerden, Verstopfung, Anstieg des Augeninnendrucks und Beeinträchtigung des Nahsehens. Die Nebenwirkungen können, je nach Medikament, unterschiedlich sein. Deshalb kann manchmal ein Medikamentenwechsel die störende Nebenwirkung beseitigen und die Betroffenen können trotzdem weiter die wirksame Substanz einnehmen. Im Moment laufen vielfältige Wissenschaftliche Forschungsreihen, um ein spezifisch an der Blasenmuskulatur wirkendes Anticholinergikum zu entwickeln.

Weniger Nebenwirkungen
Eine relativ neue Art der Aplikation von Oxybutynin könnte bei einigen Patienten eine deutliche Senkung der Nebenwirkungen zur Folge haben. Bisher gibt es diesen Wirkstoff nur in Form von Tabletten (Dridase) auf dem deutschen Markt. Diese Tabletten haben erhebliche Nebenwirkungen, da sie systemisch wirken. Deshalb wurde eine andere Methode der Aplikation gesucht und auch gefunden. Für viele Patienten ist die intravesicale Instillations-Lösung eine echte Alternative zu den Tabletten. Auch wird gerade von einem anderen Unternehmen ein Oxybutynin-Plaster entwickelt, das den Wirkstoff über einen längeren Zeitraum über die Haut abgiebt. Mehr dazu könnt ihr hier lesen.

Die Blase erlangt ein größeres Fassungsvermögen
Durch Anticholinergika wird die starke Aktivität der Blasenmuskulatur gesenkt. Dadurch erhöht sich das Fassungsvermögen der Blase. Die Betroffenen müssen nicht mehr so oft zur Toilette gehen. Bei entsprechendem Toilettentraining wird so der Tagesablauf besser planbar, weil die Blasenfunktion immer besser zu kontrollieren ist.

Alpha-Adrenergika

Alpha-Adrenergika, tonisieren den Blasenhals und die Urethra und sollen somit als medikamentöse Therapie der Belastungsinkontinenz einsetzbar sein. Die klinischen Resultate zeigen jedoch, dass ihr Einsatz lediglich bei leichten Formen der Belastungsinkontinenz indiziert ist. Die häufigste Nebenwirkung stellt eine Blutdruckerhöhung dar, daneben verursacht die Substanz Tachykardien, pektanginöse Beschwerden und Kopfschmerzen. Die Ergebnisse beider Substanzklassen bei der Belastungsinkontinenz sind ernüchternd. Ein Therapieversuch ist höchstens bei geringgradiger Belastungsinkontinenz indiziert und sollte aufgrund des Nebenwirkungspotenzials der Substanzen gut abgewogen werden.

Beta2-Sympathomimetika

Alternativ zur Hemmung der parasympathischen Neurotransmission kann auch eine Stimulation des sympathischen Nervensystems bei der Therapie der Dranginkontinenz eingesetzt werden. Beta2-Sympathomimetika hemmen die elektromechanische Kopplung, senken ebenfalls den intrazellulären Kalziumspiegel und dämpfen somit die Detrusorkontraktilität. Die Verwendung ist wegen der geringen therapeutischen Breite aufgrund der kardiovaskulären Nebenwirkungen wie Tachykardie, Herzrhythmusstörungen und pektanginöser Beschwerden limitiert. Neben der Wirkung auf die Beta2-Rezeptoren scheint eine über Beta3-Rezeptoren vermittelte Detrusorrelaxation nachweisbar zu sein, die in der Zukunft auf ihre klinische Beeinflussbarkeit getestet werden wird.

Östrogene

Östrogene, meist lokal als Scheidencreme oder -zäpfchen verabreicht, können bei Frauen nach der Menopause einerseits das atrophe Schleimhautepithel günstig beeinflussen, andererseits bewirken sie über eine Stimulierung der Östrogen-Rezeptoren im Urethraepithel eine Sensibilisierung der Alpha-Rezeptoren und können somit den Harnröhrentonus bei Belastungsinkontinenz erhöhen. Lokale Östrogen-Gaben zeigten bei der Dranginkontinenz eine gute symptomatische Wirkung und können häufig bei einer Kombinationsbehandlung eine Besserung hervorrufen. Sie eignen sich ebenfalls zur medikamentösen Therapie der gemischten Stress-/Urge-Inkontinenz. Während von gynäkologischer Seite oftmals der karyopyknotische Index des Scheidenepithels als Beurteilungskriterium für eine hormonelle Therapie herangezogen wird, zeigen klinische Ergebnisse ein subjektives Ansprechen auch ohne weitere Differenzierung durch diesen Index. Offensichtlich ist die Wirksamkeit einer systemischen Östrogen-Gabe mit der einer lokalen Applikation nicht vergleichbar, sodass die lokale Gabe zu bevorzugen ist. Auch unter Lokaltherapie sollte die Patientin gynäkologisch regelmässig kontrolliert werden, um mögliche unerwünschte Effekte der Östrogen-Therapie, vor allem hinsichtlich der immer wieder diskutierten Häufung der Karzinominzidenz, zu erfassen.

Trizyklische Antidepressiva

Trizyklische Antidepressiva, stellen eine Substanzklasse dar, die über zentralnervöse Mechanismen sowohl die Detrusoraktivität dämpft als auch den Sphinktertonus erhöht. Somit besteht eine medikamentöse Therapiemöglichkeit sowohl der Drang- als auch der Belastungsinkontinenz. Allerdings gehen diese Effekte mit zum Teil erheblichen zentralnervösen Nebenwirkungen einher, sodass die Indikation sorgfältig geprüft werden muss.

Botulinumtoxin A

Das potente Neurotoxin Botulinumtoxin A gehört wie das Tetanustoxin zur Gruppe der Clostridientoxine und entstammt dem anaeroben Sporenbildner Clostridium botulinum. Der Erreger der gefürchteten Lebensmittelvergiftung Botulismus setzt ein unverzweigtes Protein frei, das aus zwei durch eine Disulfidbrücke verbundenen Polypeptidketten besteht. Die schwere Kette ist für die Endozytose in die präsynaptischen Terminalen von Nervenzellen verantwortlich, während die leichte Kette nach ihrer Aufspaltung im Zytoplasma als Zinkproteaseverschiedene für die Freisetzung von Neurotransmittervesikeln notwendige Proteine hydrolysiert. Die Folge ist eine irreversible Schädigung der präsynaptischen Terminale. Langfristig (mehr als 6 Monate) kann jedoch durch Nervenaussprossung die Funktionalität des Nerven wieder hergestellt werden.

Das Botulinumtoxin A wird in der Urologie schon seit Jahren zur Therapie der Sphinkter-Detrusor-Dyssynergie eingesetzt und dabei in den Sphinkter externus injiziert, was zu einer passageren Schwächung des äußeren Schließmuskels und zur Verbesserung der Blasenentleerung führt. Erst seit kurzem werden querschnittgelähmte Patienten mit kleinkapazitärer hyperreflexiver Blase und konsekutiver Reflexinkontinenz durch multiple Injektionen von Botulinumtoxin A in den Detrusor in großkapazitäre schlaffe Blasen mit wiederhergestellter Kontinenz überführt, allerdings um den Preis, daß die Blase in regelmäßigem Abstand durch Selbstkatheterismus entleert werden muß.

Mitunter konnte das Ergebnis trotz objektiver Verbesserung der Symptomatik nicht immer befriedigen, da die präoperative Blasenkapazität zu klein war, um selbst nach einer Verdreifachung Normalwerte zu erreichen. Kleinkapazitäre Low-Compliance-Blasen wie zum Beispiel radiogene Schrumpfblasen stellen keine guten Indikationen zur Botulinumtoxin A Injektion dar. Der ideale Injektions-Kandidat weist eine urodynamisch gesicherte Detrusorinstabilität bei kleiner funktioneller und normaler anatomischer Kapazität auf.

Erste Erfahrungen mit Botulinumtoxin A Detrusorinjektionen bei nicht neurogener Blasenhyparaktivität sind sehr vielversprechend. Die zystometrische Blasenkapazität vervielfacht sich. Die Drangsymptomatik wird nachweislich reduziert, die Miktionsfrequenz sinkt signifikant. Auch ein Harnverhalt konnte bis jetzt nicht verzeichnet werden. Dabei wurde die Dosierung soweit reduziert, damit keine vollständige Lähmung der Blase entsteht und so dem Patienten den intermittierenden Katheterismus zu ersparen. Weitere Erfahrungeninsbesondere bei nicht neurogenen Fällen sind allerdings noch erforderlich. Langzeitergebnisse stehen noch aus.

Muskarin-M3-Rezeptor-Antagonisten (M3SRAs)

Mit den selektiven Muskarin-M3-Rezeptor-Antagonisten (M3SRAs) steht eine neue Wirkstoffklasse von Medikamenten zur Therapie der überaktiven Blase vor der Markteinführung. Muskarin-Rezeptoren sind als M1-M6-Subtypen in fast allen Organen des Körpers verteilt. An der Harnblase ist es besonders der Muskarin-M3-Subtyp, der die Kontraktion des Blasenmuskels steuert. Mit der Entwicklung von spezifischen Muskarin-M3-Rezeptor-Antagonisten sollen unerwünschte kardiale und zentralnervöse Effekte der unspezifischen Muskarin-Rezeptor-Antagonisten vermieden werden.

Die bisherigen klinischen Studien zeigen laut Prof. Francois Haab, Paris, dass mit einer einmal täglichen Gabe von 7,5 bzw. 15 mg Darifenacin gegenüber Plazebo eine signifikante Verringerung der Anzahl der Inkontinenzepisoden pro Woche und Miktionsfrequenz bereits nach der ersten Therapiewoche erreicht wird. Gleichzeitig nahm das Blasenvolumen signifikant zu.Die Verträglichkeit wurde als sehr gut eingeschätzt und bestätigt das Konzept eines selektiven Muskarin-M3-Rezeptor-Antagonismus. In einer Studie mit 395 Frauen mit einer überaktiven Blase traten als häufigste Nebenwirkungen Mundtrockenheit, Konstipation und Kopfschmerzen auf. Ernsthafte Zwischenfälle oder Veränderungen der Laborwerte traten nicht auf. Wann mit der Markteinführung zu rechnen ist, das steht zur Zeit noch nicht fest.

Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer

Eine völlig neue Anwendung für ein Antidepressivum wurde kürzlich gefunden. Der Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Duloxetin greift das Problem Harninkontinenz im Gehirn an. Damit ist es erstmals Möglich, auch bei mittlerer bis schwerer Belastungsinkontinenz eine wirksame medikamentöse Behandlung durchzuführen.

Das Wirkprinzip:
Die urethrale Sphinkterfunktion wird vom Onuf’schen Kern im sakralen parasympathischen System gesteuert. Diese präganglionäre Neuronengruppe besitzt eine hohe Dichte an Serotonin- und Noradrenalinrezeptoren. Ihre Stimulation bewirkt die Kontraktion des Sphinkters. Der kann dadurch dem unwillkürlichen Harnverlust, der bei Erhöhung des intraabdominellen Drucks auftritt, entgegenwirken. Duloxetin erhöht die Konzentration der Neurotransmitter und trägt so zu einer Verbesserung der Belastungsinkontinenz bei.

Dass diese Strategie tatsächlich wirkt, hat sich in einer doppelblinden, plazebokontrollierten Studie an 494 Frauen mit mindestens 7 Inkontinenzepisoden pro Woche gezeigt. Sie erhielten über 12 Wochen entweder Plazebo oder 80 mg Duloxetin pro Tag. Während sich die Inkontinenzepisoden in der Duloxetin-Gruppe um 50 Prozent verringerten, nahmen sie unter Plazebo 29 Prozent ab. Ähnliche Ergebnisse zeigten sich in einer Subgruppe mit schwerer Inkontinenz. Natürlich sind auch unerwünschte Nebenwirkungen aufgetreten. Die häufigste unerwünschte Nebenwirkung war eine vorübergehende Übelkeit.

Eli Lilly and Company und Boehringer Ingelheim haben am 11. August 2004 die Zulassung für Yentreve® / Ariclaim® (Duloxetin-Hydrochlorid) zur Behandlung von mittelschwerer bis schwerer Belastungs-Inkontinenz (SUI) bei Frauen innerhalb der Europäischen Union (EU) durch die Europäische Kommission erhalten. Das Komitee zur Beurteilung von Arzneimitteln kurz CPMP setzt sich zusammen aus Vertretern der nationalen Zulassungsbehörden der Europäischen Union. Zehn Studien mit mehr als 2.000 Frauen mit SUI auf fünf Kontinenten haben gezeigt, dass der Wirkstoff Duloxetin, die Häufigkeit von Inkontinenz-Episoden wirksam um bis zu 53% reduziert und bei leichten bis mittelschweren und kontrollierbaren Nebenwirkungen, von denen die häufigsten eine vorübergehende Übelkeit, trockener Mund und Verstopfung darstellt, allgemein gut vertragen wird.

Seit Mitte September 2004 ist das Medikament Yentreve® auch im Handel verfügbar. Bleibt abzuwarten, wie sich das Medikament bewehren wird und wie die Erfolgsaussichten über einen längeren Zeitraum betrachtet sein werden. Da nach Prüfung der bisherigen Sachlage nur etwa 10 bis 15 Prozent der Betroffenen auch komplett "trocken" werden, muß noch auf weitere Ergebnisse gewartet werden. Auf alle Fälle bedeutet der neue Wirkstoff Duloxetin trotzdem eine bei vielen Patienten deutliche Verbesserung der Belastungsinkontinenz und somit eine Steigerung der Lebensqualität.

Reflextherapeutische Therapie der Harninkontinenz

Eine weitere Behandlungsmethode, die in den letzten Jahren mehr an Bedeutung gewonnen hat, sind die reflextherapeutischen Verfahren. Haut und Unterhaut bilden das rezeptorenreichste Organ des Menschen und stellen das Projektionsfeld tiefer liegender Strukturen und Organe dar. Durch die reflektorischen Wechselbeziehungen haben auf die Haut einwirkende Therapieverfahren auch Einfluss auf tiefere Rezeptoren und zentrale Schaltungen. So können auch Blasenfunktionsstörungen über diese Verfahren behandelt werden.
Reflexzonenmassagen

Von den Reflexzonenmassagen wird am häufigsten die Bindegewebsmassage verordnet. Hierbei werden die sogenannten Bindegewebszonen, das sind Projektionsfelder segmental zugeordneter innerer Organe in Haut und Unterhaut behandelt. Für Blasenstörungen ist diese Zone über dem Os sacrum zu finden. In dieser Bindegewebszone sind die Verschiebeschichten von Haut und Unterhaut fester als normal miteinander verhaftet, manchmal sogar verbacken. Diese Bereiche lassen sich oft als Verquellung oder Einziehung wahrnehmen. Während der Massageserie wird der Gewebebefund systematisch bearbeitet und die gestörte Organfunktion normalisiert sich. Gleichzeitig lässt sich das gesamte Vegetativum regulierend beeinflussen.

Auch die Fußreflexzonentherapie kann ausgedehnte Regulationsvorgänge im Organismus in Gang setzen. Das heißt der Fuß ist ein Somatop, ein Abbild des menschlichen Körpers. Bis Heute sind die Reflexzonen am Fuß nicht wissenschaftlich bewiesen, aber bei einigen Patienten führt die Therapie zum Erfolg. Bei der Fußreflexzonentherapie ist die manuelle Behandlung zu bevorzugen. Mit mechanischen Hilfsmitteln wie Kugeln, Stäbchenoder elektrischen Reizen kann nicht so fein Dosiert werden. Der erfahrene Therapeut tastet mit sanften kreisenden Bewegungen die entsprechenden Areale durch. Pathologische Reaktionsstellen führen schon bei geringen Tast-Druckreiz zu einem stechenden Schmerz. Auch Allgemeinreaktionen wie Schweissausbrüche können ausgelöst werden. Die Massagen sollen nicht verordnet werden bei Infektionskrankheiten, akuten fieberhaften Erkrankungen, Tumoren und Herz- Kreislauf-Dekompensationszeichen.

Neuraltherapie

Die Neuraltherapie ist wie auch die Akupunktur eine Form der Regulationstherapie. Über eine Reizung von Rezeptoren können auf neuralem Wege therapeutische Wirkungen erzielt werden. Sie sind definiert als therapeutischer Einsatz von Lokalanästhetika ohne Vasokonstriktionsmittel zur Behandlung gestörter Funktionen, von Entzündungen und zur Entfernung neurovegetativer Störfelder. Störfelder sind klinisch stumme Herde. Das können zum Beispiel Nasennebenhöhlen, Zähne, besonders aber Prostata und Unterleib der Frau sein. Vorhandene Störfelder sollten zunächst beseitigt werden. Über die segmentalen Bezüge von Dermatom Th10-L5 für Harnblase und Geschlechtsorgane, S1-S4 für Harnblase, kann versucht werden, regulierend auf die Organfunktion Einfluss zu nehmen.

Akupunktur

Die Akupunktur kann bei der Harninkontinenz, wenn diese funktioneller Natur ist, erfolgreich sein. Nach der Traditionellen Chinesischen Medizin gilt die Harninkontinenz als Leere-Syndrom der Blase und mangelnde Funktionsstärke der Niere. Das heißt, zur Therapie werden Punktionskombinationen gewählt, die den Leere-Zustand energetisch ausgleichen und den Funktionskreis der Nieren stärken. Dazu werden meist Punkte des Blasenmeridians im Lumbalbereich genadelt. Es empfiehlt sich, die Körperakupunktur mit der Ohr-Akupunktur zu kombinieren, zum Beispiel mit dem Ohrpunkt für die Harnblase, für die Niere und für das Vegetativum.

Wärmebehandlungen

Bei Verkrampfungen im Detrusor-Sphinkterbereich können zusätzlich serielle Wärmebehandlungen verordnet werden. Sie führen zu einer Entspannung der Muskulatur und Durchblutungsverbesserung im kleinen Becken. Es gibt verschiedene Möglichkeiten der Applikation. Verfahren mit direkter Wärmezufuhr sind zum Beispiel temperaturansteigende Teilbäder, Moorpackungen, Moorbäder und Thermalbäder. der Zusatz von Pflanzenwirkstoffen zum Badewasser ist eine weitere wirksame Therapiemöglichkeit. Bei schmerzhaften Krämpfen psychovegetativer Ursache im kleinen Becken sind Sitzbäder mit Schafgarbe empfehlenswert. Es können auch Elektrotherapieverfahren im hochfrequenten Bereich eingesetzt werden, wobei die Wärme im Gewebe entsteht.