erweiterte Diagnostik einer Stuhlinkontinenz
 
Anorektale Manometrie

Die anorektale Manometrie stellt eine gute Möglichkeit dar, die Druckverhältnisse im Rektum zu bestimmen. Diese Untersuchung ist in der Regel nicht schmerzhaft, aber sie wird vom Patienten oft als unangenehm empfunden.

Vorbereitung des Patienten:

Zur Vorbereitung der anorektalen Manometrie ist möglichst eine spontane Stuhlentleerung anzustreben, damit keine Verfälschung der Messung durch die Irrigation auftritt. Bei Stuhlimpaktion muß der Patient vor der Untersuchung ein Klistier erhalten, um seinen Darm entleeren zu können. Auf keinen Fall darf unmittelbar vor der Messung eine Proktoskopie oder Rektoskopie durchgeführt werden. Eine Sedierung ist nicht erforderlich und sollte vermieden werden.

Durchführung der Untersuchung:

Der Patient wird zur Messung in eine bequeme Links- oder Rechtsseitenlage gebracht. Nach Einführen des Meßkatheters, der nicht mit Lokalanästhetika-Gel gleitfähig gemacht werden darf, erfolgt nach einer kurzen Äquilibrationszeit von mindestens 2 Minuten die Messung. Es folgen mehrere Untersuchungsschritte, die im folgenden einzeln aufgeführt werden.

Bestimmung des Sphinkter-Ruhedrucks:
Hierzu werden 3 Durchzüge aller radiär angeordneten Druckaufnehmer durch die Hochdruckzone vorgenommen, wobei der Katheter in Stufen von 0,5 bis 1 cm (je nach Katheter) zurückgezogen wird, bis jeweils ein Druck-Plateau erreicht ist, d.h. mögliche Willkürkontraktionen im Sphinkter durch den Patienten abgeklungen sind.

Messung des maximalen Willkürdrucks im Analsphinkter:
Der Katheter wird insgesamt dreimal jeweils 120 Grad radiär versetzt so positioniert, daß immer möglichst viele Aufzeichnungspunkte in der Hochdruckzone liegen. Der Patient wird dann aufgefordert, für 10 Sekunden maximal den Sphinkter anzuspannen (kneifen).

Untersuchung des anorektalen Inhibitionsreflexes:
Der Katheter wird so eingelegt, daß möglichst viele Aufzeichnungspunkte in der Hochdruckzone liegen. Anschließend wird unter rascher Rektumdehnung durch Füllung des Rektumballons auf die reproduzierbare Auslösbarkeit des Reflexes (Absinken des Sphinkterruhedrucks um mindestens 50% des Ausgangswert) geachtet.

Hustentest:
Dieser Test wird nur Prüfung einer Stressinkontinenz ist nur optional durchgeführt. Hierzu sollen erneut möglichst viele Aufzeichnungspunkte in der Hochdruckzone liegen. Unter Aufzeichnung des Rektumdrucks (über Katheter oder Luft-gefülltem Ballon) wird der Patient mehrmals aufgefordert, kräftig zu husten. Verglichen wrid der intrarektale Spitzendruck (gemessen im Ballon) im Vergleich zu dem Maximaldruck im Sphinkterbereich.

Defäkationstest:
Dieser Test dient der Untersuchung des normalen Defäkationsverhaltens. Unter Festhalten des Katheters in der Hochdruckzone wird der Patient aufgefordert wie beim Stuhlgang zu pressen. Kommt es dabei zu einem Anstieg des Sphinkterdrucks besteht zunächst der Verdacht auf eine paradoxe Sphinkterkontraktion. Dann muß der Test mit einem gefüllten Rektumballon, bis ein Stuhldrang-Empfinden gemeldet wird, wiederholt werden. Weitere positive Untersuchungsergebnisse zum Beispiel im EMG oder in der Defäkographie sind für diese Diagnose notwendig. Kommt es aber zu einem regelhaften Abfall des Sphinkterdrucks beim Pressen, ist ein Anismus auszuschließen.

Bestimmung der sensorischen Schwellen:
Dazu wird der Ballon im Rektum mindestens 3 cm (bei Kindern 2 cm) oberhalb des Analkanals positioniert. Gleichzeitig erfolgt die Druckmessung im Ballon. Es erfolgen dann phasische Dehnungen durch schnelle Ballonfüllung (ca. 50ml/Sek.). Im Ballonvolumenbereich von 10-100ml betragen die Voumenschritte 10 ml, darüber bis zur Auslöung von Stuhldrang 20 ml. Wichtig ist, dazwischen den Ballon vollständig zu entleeren. Nach der ersten Perzeption sollte auch zunächst eine erneute Reduktion des Ballonvolumens erfolgen, um die Reproduzierbarkeit der Perzeptionsschwelle zu überprüfen. Nach Erreichen der Stuhldrangschwelle kann auch ohne Ballonentleerung eine stufenweise Dehnung in 20 ml-Schritten bis zur Schmerzschwelle erfolgen. Es ist dabei wichtig zu wissen, daß die sensorischen Schwellen sehr von der Geschwindigkeit der Rektumdehnung, d.h. der Ballonfüllung abhängen. Daher sollte auf eine möglichst standardisierte rasche Ballonfüllung geachtet werden. Die Ermittlung der sensorischen Schwellen mit dem Barostat ist der heutige Standard, kann aber in der Praxis durch die manuelle Ballonfüllung im Rahmen der anorektalen Manometrie ersetzt werden.

Vektormanometrie:
Die Vektormanometrie beinhaltet eine dreidimensionale Darstellung des Druckprofils in der Hochdruckzone, welche sich durch den gleichmäßigen Durchzug eines mehrkanaligen Meßkatheters mit radiär angeordneten Meßpunkten ergibt. Diese Methode, die durch die graphische Darstellung sehr anschaulich Asymmetrien im Sphinkter-Druckprofil aufzeigen kann, hat ihre klinische Bedeutung noch nicht eindeutig bewiesen. Daher ist sie nur als zusätzliche Untersuchungsoption anzusprechen, die nicht generell jedem Untersucher nahegelegt werden muß. Notwendig sind hierzu Katheter mit einer radiären Anordnung der Meßpunkte auf gleicher Höhe. Ein maschineller Zug ist eindeutig zu bevorzugen (5mm/s für den Ruhedruck, 10mm/s für den Kneifdruck).
Elektromyographie

Die regelrechte Funktion der Schließmuskeln ist eine wichtige Voraussetzung für eine perfekte Kontinenzleistung. Durch die Messung der Aktivität der Schließmuskeln ist eine Überprüfung der Koordinierung bei der Stuhlentleerung möglich. Es gibt zwei Verfahren, um diese Muskelaktivität zu messen. Beim Oberflächen-EMG werden fufklebbare Oberflächen-Elektroden hauptsächlich im Zusammenhang mit der Messung der Nervenleitgeschwindigkeit (NLG) bei der Elektro-Neurographie eingesetzt. Zur genauen Untersuchung des Muskels sind diese Elektroden weniger geeignet, da die Aktivität vieler Muskelfasern gleichzeitig erfasst wird.

Beim Nadel-EMG sticht der Arzt hierzu mit einer sehr dünnen Elektrode in den Schließmuskel und leitet die Aktivität ab. Normalerweise kommt es während der Stuhlentleerung zu einer Abnahme der Muskelspannung. Bei einigen Patienten, die an einer Entleerungsstörung leiden, bleiben diese Entspannungen aus. Der Patient "verkrampft" sich quasi beim Stuhlgang. Die Elektromyographie, die auch Elektromyogramm oder EMG heißt und mit den Nadelelektroden durchgeführt wird, ist für den Patienen sehr unangenehm und oft auch schmerzhaft. Aus diesem Grund wird diese Untersuchung nur dann durchgeführt, wenn der Verdacht auf eine neurologische Störung besteht. Das Oberflächen-EMG dagegen ist nicht schmerzhaft und wird in der Regel gut von den Patienten tolleriert.
Wozu dient die Elektromyographie?

Ein entspannter Muskel zeigt normalerweise keine elektrische Aktivität. Doch schon wenn er sich nur leicht zusammenzieht, entsteht elektrische Aktivität, die bei stärkeren Muskelbewegungen noch zunimmt. Leidet der Patient tatsächlich unter bestimmten Muskelerkrankungen und Erkrankungen der peripheren oder spinalen motorischen Nerven, weicht die elektrische Aktivität von der Norm ab.

Folgende häufig auftretende Fragen können mit dem EMG beantwortet werden:
  • Handelt es sich bei einer Muskelschwäche um eine Muskelerkrankung oder um eine Erkrankung des zuständigen Nervs?
  • Bei der Verletzung oder Entzündung eines Nervs mit der Folge einer Muskellähmung kann das EMG einen Hinweis auf die Prognose geben. Wichtig ist hier, ob noch eine Restaktivität des Muskels nachgewiesen werden kann oder ob es Zeichen für eine Versorgung durch sich wieder regenerierende Nervenfasern (Reinnervation) gibt.
  • Indem genau untersucht wird, welche Muskeln von einer Nervenschädigung betroffen sind, kann auch der Ort der Nervenschädigung besser eingegrenzt werden. So kann anschließend in der entsprechenden Körperregion eine gezielte bildliche Darstellung erfolgen beispielsweise durch eine Kernspin-Tomographie

    • Was ist vor einer Elektromyographie zu beachten?
    Nimmt der Patient blutverdünnende Medikamente wie blutgerinnungshemmende Arzneimittel, oder leidet er unter einer Gerinnungsstörung, sollte eine Elektromyographie nicht durchgeführt werden. In zwingenden Fällen kann jedoch eine Untersuchung erfolgen, muss aber dann gegen das Risiko einer Blutung abgewogen werden. Der Arzt muss von schwer wiegenden Infektionen des Patienten wissen wie z.B. Hepatitis oder AIDS, da in diesem Falle Wegwerfnadeln benutzt werden sollten. Üblicherweise werden EMG-Nadeln, wie Operationsbesteck generell, nach der Benutzung sterilisiert.

    Wie wird die Elektromyographie durchgeführt?
    Bei einem Nadel-EMG sticht der Arzt nach der Desinfektion der entsprechenden Hautstelle eine dünne Nadel-Elektrode direkt in den Muskel. Bei dem Oberflächen-EMG klebt der Arzt Oberflächen-Elektroden auf den Hautbereich über dem zu untersuchenden Muskel. Anschließend wird dann die Messung vorgenommen.

    Welche Komplikationen können bei der Elektromyographie auftreten?
    Das Nadel-EMG ist leider keine schmerzfreie Untersuchung. Die meisten Patienten empfinden den Einstichschmerz jedoch als erträglich. In sehr seltenen Fällen kann es zu Infektionen oder Blutergüssen im Bereich der Einstichstellen kommen.

    Welche alternativen Untersuchungsmöglichkeiten bestehen?
    Für die genannten Fragestellungen gibt es keine guten Alternativen zum EMG. Vielfach werden jedoch ergänzende Untersuchungen eingesetzt, insbesondere die Elektro-Neurographie. Meist führt der Arzt letztere beim gleichen Termin durch. In selteneren Fällen können auch Nerven- oder Muskelbiopsien zu einer Diagnosestellung notwendig werden. Biopsien sind Gewebeproben.

    Die genaue Analyse erfolgt anschließend am Computer. Der Arzt achtet hierbei besonders auf:
  • Die elektrischen Signale, die beim Nadeleinstich entstehen.
  • Die Form spontaner Signale bei entspanntem Muskel
  • Die Signale, die entstehen, wenn der Patient während der Untersuchung den Muskel vorsichtig anspannt.

    • Funktionsprüfung des Pudendusnervs

    Der Pudendusnerv ist verantwortlich für die Funktion der Schließmuskeln und die Gefühlserfassung im Enddarm und im Dammbereich. Schädigungen des Nerves, die durch Eingriffe im Beckenbereich oder auch durch eine Zerrung des Nerves im Rahmen der Beckenbodensenkung entstehen, können die Ursache einer Inkontinenz oder auch einer Entleerungsstörung des Enddarmes sein. Zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit führt der Untersucher eine Sonde mit dem Zeigefinger in den Enddarm ein. Durch eine elektrische Stimulation, die der Patient nur durch einen minimalen Stich wahrnimmt, wird die Funktion der Nerven gemessen. Diese Untersuchung gehört zwar nicht direkt zur Elektromyographie, sie wird aber häufig mit durchgeführt, wenn der Verdacht auf eine neurologische Störung besteht.

Röntgenuntersuchung des Enddarmes (Defäkographie)

Die Simulation der Darmentleerung stellt einen wichtigen Bestandteil der Beckenbodendiagnostik dar. Die Defäkographie erlaubt eine radiologische Darstellung des dynamischen Defäkationsvorganges. Sie bedient sich heute meist videotechnisch unterstützter konventioneller Röntgen- bzw. Durchleuchtungsaufnahmen oder der Kinematographie. Speziell entwickelte Untersuchungsstühle ermöglichen einen für den Patienten auch ”psychisch akzeptablen” Untersuchungsablauf. Die Beurteilung statischer Bilder in Ruhe, beim Pressen und Kneifen ermöglicht die Bestimmung des anorektalen Winkels, der Beckenbodenebene sowie der Analkanallänge. Diese rein metrischen Angaben sind für die klinische Alltagsroutine von untergeordneter Bedeutung. Pathologische morphologische Veränderungen wie eine Rektozele, Intussuszeption, Rektumprolaps und die rektale Entleerung werden dynamisch beurteilt. Da diese Methodik sowohl eine funktionelle als auch morphologische Beurteilung des muskulären Beckenbodens einschließlich des Rektosigmoids ermöglicht, ist die Stuhlinkontinenz die ideale Indikation zur Durchführung dieser Untersuchung.
Vorbereitung des Patieneten:

Vor der Untersuchung wird den Patienten ein Klistier verabreicht, um den Enddarm zu entleeren, falls er noch keinen Stuhlgang hatte. Zwischen der Darmentleerung und der Untersuchung sollte etwa ein Zeitraum von einer halben Stunde liegen. Die Untersuchung selbst ist für den Patienten völlig schmerzlos, sie wird aber von einigen Patienten als peinlich und unangenehm empfunden.

Durchführung der Untersuchung:

Bei der Defäkographie wird der Enddarm über einen dünnen Schlauch mit Kontrastmittel gefüllt, dabei sitzt der Patient auf einem speziellen Toilettenstuhl. Die Entleerung findet unter Durchleuchtungsbedingungen statt. Dabei werden Röntgenaufnahmen in verschieden Funktionzuständen angefertigt. Gleichzeitig ist für den Arzt eine Beurteilung der Funktion des Enddarmes möglich. So kann beispielsweise festgestellt werden, wo sich Kontrastmittel ansammelt. Dies kann zum Beispiel in Teilen des unteren Dickdarmes, die sich in das Becken einstülpen (Enterozele) oder in einer Rektozele der Fall sein. Gleichzeitig kann eine Intussuszeption, die ebenfalls Ursache einer Entleerungsstörung sein kann, festgestellt werden. Diese Untersuchung liefert sehr wichtige Aussagen über die Enddarmfunktion, so dass eine Eingrenzung des Erkrankungsbildes und eine Entscheidung über mögliche Therapiekonsequenzen möglich ist. Die geringe Strahlenbelastung durch die Untersuchung kann deshalb in Kauf genommen werden.
Magnetresonanz-Tomographie der Schließmuskeln

Bei einigen Patienten mit Entleerungsstörungen des Enddarmes ist die Befestigung des Schließmuskelapparates am Steißbein unzureichend. Diese Veränderung kann durch eine Magnetresonanz-Tomographie nachgewiesen und durch die sogenannte "dorsale Sphinkteropexie" operativ behoben werden. Aber auch andere Veränderungen des Sphinkters können durch dieses Verfahren nachgewiesen werden. Durch die sehr hohe Auflösung können schon kleinste Veränderungen sichtbar gemacht werden.
Die Magnetresonanz- oder Kernspintomographie ist ein nichtinvasives bildgebendes, als topographische MR-Spektroskopie aufzufassendes Diagnoseverfahren (Schnittbildverfahren) unter Nutzung eines Magnetfeldes hoher Feldstärke sowie von in gepulster Form eingestrahlten Radiowellen im Megahertz-Band von geringer Intensität. Hierdurch werden Protonen der Wasser- und Fettbestandteile im Organismus zur Kernspinresonanz angeregt. Nach Abschalten der MHz-Anregungsfrequenz werden die MR-Signale durch die Empfängerspulen, die den Patienten umgeben, aufgenommen. Das Signal ist von der Wasserstoffdichte und den Abklingzeiten abhängig. Durch Rechenoperationen eines Computers werden viele Messungen in verschiedenen Richtungen zu einem Schichtbild (Tomogramm) zusammengesetzt, das in Grau- oder Farbtonabstufungen Aufschluß über die räumliche Wasserstoffverteilung und ihre Wechselwirkungen mit der Umgebung gibt; zum Beispiel können je nach Aufnahmeverfahren wasser- oder fettreiche Gewebe als helle Flächen, wasserstoffarme Gewebe sowie schnellströmende Blutanteile als dunkle Flächen ohne Behinderung durch Knochenstrukturen erscheinen.

Die MR-Tomographie kommt zur Anwendung als Ganzkörperuntersuchung u. zur Diagnostik krankhafter Veränderungen, zum Beispiel des ZNS, von Leber, Niere, Pankreas, Harnblase, des Sphinkters sowie des Herz- u. Kreislaufsystems. Sie ermöglicht durch die dargestellten Wasserstoffdichte- u. Relaxationszeitunterschiede die scharfe Abgrenzung von Tumoren (Neoplasien), Ödemen, Blutungen (Hämorrhagien) oder Nekrosen gegenüber der gesunden Umgebung. Eine Kontrastverstärkung ist möglich durch Anwendung einer Gadolinium(Gd)-Komplexverbindung (Seltenerdmetall). Gd besitzt in der äußeren Elektronenhülle 7 Elektronen, woraus sich starke paramagnetische Eigenschaften ergeben. Der Paramagnetismus des Gd bewirkt eine Veränderung des Magnetfeldes im untersuchten Organ. Damit erreicht man eine Kontrastverstärkung des Bildes, ohne daß das Gd eigene Signale aussendet.

Die drei wichtigsten Komponenten eines MR Gerätes sind:
  • Die Röhre zur Erzeugung der Magnetfelder
  • Der Impulsgeber sendet die Hochfrequenzimpulse aus und regt die Atome im Körper an
  • Der Computer errechnet die Bilder

    • Haben Sie leicht Raumangst?
    Raumangst (Klaustrophobie) ist ein Problem in der Schnittbildgebung. Im Vergleich zur Computertomographie, bei der die Röhre etwas kürzer und offener ist, haben wir bei der Magnetresonanztomographie häufiger Probleme. Es wurden die sogenannten Tunnel in den letzten Jahren dank der Verbesserung der Technik und nicht zuletzt auch auf Wunsch und Drängen der Patienten weiter und kürzer. Die Tunnellängen betragen aber auch heute noch über 70 Zentimeter mit einem Durchmesser von unter 60 cm.