Voraussetzungen für das Gelingen eines Kontinenztrainings

Um ein Kontinenztraining mit Erfolg durchzuführen, ist es unerlässlich, den Patienten dazu zu motivieren. Zum Beispiel bei Schlaganfallpatienetn ist dies durchaus möglich, wenn auch unter erschwerten Bedingungen. Aufgrund der lebenslangen Plastizität des Gehirns können nach einem Schlaganfall verloren gegangene Funktionen wieder erlernt werden. Der Lernerfolg hängt neben Faktoren wie prämorbide Gesundheitssituation, Ausmaß und Lokalisation der Schädigung ganz entscheidend von der Effizienz des Trainings ab. Aus den Erfahrungen des Bobathkonzeptes, das weltweit anerkannte pflegerisch-therapeutische Konzept zur Rehabilitation des Schlaganfallpatienten, weiß man heute, daß der Lernerfolg um so größer ist, je mehr ein Training an bereits vorhandenen Erfahrungen anknüpft. Das bedeutet, daß die therapeutische Gestaltung von Alltagssituationen die effizienteste Trainingsmethode darstellt. Es gilt, eine so eindeutig vorbereitete Ausgangssituation zu schaffen, damit der Schlaganfallpatient in der Lage ist, in der beabsichtigen Art und Weise zu reagieren. Dies wird auch als Schaffung von Preset-Situationen bezeichnet. Das Wiedererlangen der Wahrnehmung für den Stuhldrang und die Kontrolle über den Sphinkter wird dann am besten gelingen, wenn der Patient lernt, daß das für ihn undefinierbare Gefühl nach dem Essen ein Zeichen für Stuhldrang ist. Einen hohen Erinnerungswert entsteht für den Patient, wenn er daraufhin auf einer Toilette sitzen kann. Der Umgebungsreiz und die Ausgangsposition auf der Toilette lassen selbst für den kommunikations-, handlungs- und planungsgestörten Patienten keine andere Schlußfolgerung mehr zu als daß er seinen Darm entleeren soll. Zusätzliche rektale Stimulantien fördern die Darmperistaltik und unterstützen ihn, mit der Darmentleerung zu beginnen. Mit anderen Worten: Kontinenz ist beim Schlaganfallpatienten nicht erreichbar, solange er nicht mobilisiert wird und solange er die Darmentleerung im Bett, auf dem Steckbecken oder in die "Windel" verrichten soll.

Bei Patienten mit neurologischen Störungen der Schließmuskeln ist es ungleich schwieriger, ein Kontinenztraining Erfolgreich durchzuführen. Diese Art der Stuhlinkontinenz kann jeden treffen, in dem Alter und in jeder sozialen Schicht. Da der Patient in den meisten Fällen noch geistig sehr Mobil ist, kann ein Kontinenztraining nur in der Art einen gewissen Erfolg bringen, daß versucht wird, den Darm zu erziehen. Das bedeutet, daß der Darm dazu gebracht werden soll, sich immer zur selben Zeit zu entleeren. Der Erfolg ist nicht immer befriedigend für den Patienten und kann mitunter zu Depräsionen führen.

Ziele beim Kontinenztraining

Aus den genannten Problembereichen ergeben sich folgende Ziele:

• Erreichen einer normalen Verdauung unter Anpassung der Ernährung und Erhöhung und Verbesserung der Mobilität
• Verbesserung der Wahrnehmung für den Stuhldrang
• Wiedererlangen des prämorbiden Ausscheidungsmusters
• Ermöglichung einer ungestörten und natürlichen Ausscheidungssituation


Der Kernpunkt des Kontinenztrainings bei Schlaganfallpatienten

Das Training beginnt 30 bis 45 Minuten nach der Mahlzeit. Der Patient wird idealerweise auf die Toilette gesetzt. Ist dies nicht möglich, wird der Patient auf den Nachtstuhl gesetzt und zur Toilette gefahren. Derzeit existieren 3 Varianten von Darmtrainingsprogrammen, die mittels verschiedener Methoden reflektorisch die Darmentleerung auslösen.

Variante 1: Die regelmäßige Verabreichung von Darmeinläufen
Bei dieser Variante ist über die regelmäßige Verabreichung von hohen Einläufen eine besonders intensive Stimulation möglich, so daß der Patient seine Wahrnehmung schneller erreicht. Ein weiterer Aspekt ist die regelmäßige Darmreinigung unter naturheilkundlichen Aspekten. Die Betreiber dieser Methode berichten von guten Erfolgen. Ein Vorteil ist, daß durch den hohen Einlauf im Bereich der Ampulla recti, in der sich auch die Druckrezeptoren für die Meldung des Stuhldrangs befinden, ein deutlicherer Dehnungsreiz gesetzt wird. Da dieses Verfahren einen enormen Eingriff in die Intimsphäre des Patienten darstellt, muß auch Akzeptanzprobleme von Seiten des Patienten gerechnet werden.

Variante 2: Die regelmäßige rektale digitale Stimulation
Dabei wird die Sphinkterwand des Anus 30 Sekunden mit dem Finger stimuliert. In der Regel stellt sich danach die Darmentleerung ein. Kommt es zu keiner Darmentleerung, wird am darauffolgenden Tag ein Suppositorium verabreicht. Reicht zu Beginn des Trainings die digitale rektale Stimulation nicht aus, werden in entsprechender Reihenfolge Suppositorien, Klysma oder Einlauf verabreicht. Auch bei dieser Methode muß mit Akzeptanzprobleme von Seiten des Patienten gerechnet werden.

Variante 3: Die regelmäßige Verabreichung von Suppositorien
Das Verfahren scheint bei den Patienten das erfolgsversprechendste Kontinenztrainingsprogramm zu sein. Danach wurden 85% aller stuhlinkontinenten Schlaganfallpatienten innerhalb eines Monats kontinent.

Das Kontinenztrainingsprogramm sieht wie folgt aus:

• Das Rektum wird palpiert und Stuhlreste entfernt. Ein Suppositorium Dulcolax® wird so verabreicht, daß es die Rektumwand oberhalb des M. sphincter ani internus berührt.
• Am zweiten Tag und an den darauffolgenden Tagen erhält der Patient zum festgelegten Zeitpunkt die Gelegenheit, ohne externe Stimulation auszuscheiden. Kann der Patient nicht ausscheiden oder ist keine Darmentleerung innerhalb der letzten 4 Stunden erfolgt, wird solange täglich ein Suppositorium Dulcolax® verabreicht, bis an 5 aufeinanderfolgenden Tagen ein Muster einer regelmäßigen Ausscheidung eines geformten weichen Stuhls vorhanden ist.
• Sobald das Ausscheidungsmuster etabliert ist, wird das Suppositorium Dulcolax® gegen ein Suppositorium Glyzerin ausgetauscht. Kommt auf Glyzerin nicht innerhalb von 15 bis 30 Minuten eine Darmentleerung zustande, wird die Prozedur mit einem Suppositorium Dulcolax® wiederholt. Daraufhin wird das Suppositorium Dulcolax® für 2 aufeinderfolgende Tage verabreicht. Die Versuche mit dem Suppositorium Glyzerin werden dreimal wiederholt. Sind diese nicht erfolgreich, wird das Suppositorium Dulcolax® beibehalten.
• Wenn ein deutlich gefestigtes Ausscheidungsmuster unter Glyzerin Suppositorien feststellbar ist, sollten Auslassversuche unternommen werden, um zu erkunden, ob der Patient auch ohne externe Stimulation in der Lage ist, auszuscheiden.
• Die Regelmäßigkeit der Verabreichung der Suppositorien kann von täglich auf zweitägig oder dreitägig reduziert werden, sobald sich ein festes Ausscheidungsmuster etabliert hat und der Eindruck entsteht, daß diese Änderung für die Ausscheidung des Patienten vorteilhaft ist.


Wenn die Verabreichung des Suppositoriums Dulcolax® nicht erfolgreich ist:

• Ist Schritt 1 ohne Erfolg, sollte das Rektum digital stimuliert werden. Dabei wird der handschuhüberzogene Finger in das Rektum unter sanfter kreisender Massage für 1 bis 2 Minuten eingeführt. Sobald der M. sphincter ani internus erschlafft, wird mit der Massage aufgehört.
• Ist auch die rektale digitale Stimulation erfolglos, sollte die Prozedur des Suppositorium Dulcolax® und die rektale digitale Stimulation einmal wiederholt werden. Ist auch dieser Schritt erfolglos, müssen weitere Schritte in Erwägung gezogen werden.


Kontinenztraining bei neurologischen Störungen

Bei der Stuhlinkontinenz, die neurologische Ursachen hat, also eine Schädigung des Pudendusnervs zum Beispiel, kann nur versucht werden, den Darm selber zu Erziehen. Meist wird zu Beginn eines Kontinenztrainings die regelmäßige Gabe von Abführmitteln und eventuell die Gabe von stopfenden Mitteln der Darm dazu gebracht, sich zu bestimmten Zeiten zu entleeren. Da bei diesen Patienten zumeist die Darmfunktion nicht gestört ist, reicht es in der Regel aus, den nur Enddarm zu stimmulieren, um eine Darmentleerung auszulösen.

Es stehen mehrere Möglichkeiten zur Verfügung:

• Toilettentraining um den Darm zur regelmäßigen Entleerung zu Erziehen
• Die Gabe von Glyzerin oder Dulcolax® Suppositorium
• Das Verabreichen von Klysmen oder durch die Irrigation
• Die Verabreichung von Loperamid, Codeinphosphat und Diphenoxylat
• Die Gabe von Ballaststoffen


Für welche Variante sich man zu Beginn des Kontinenztrainings entscheidet, hängt im wesentlichen von der Akzeptanz des Patienten ab. In der Regel wird eine tägliche Stuhlentleerung angestrebt, die am Morgen erfolgen sollte. Um den Darm über den Tag etwas in seiner Mobilität zu bremsen, kann dem Patienten stopfende Medikamente gegeben werden. Das Training selbst dauert je nach Motivation des Patienten mehrere Monate, bis sich ein deutliches Schema etabliert hat. Hat sich der Darm an dieses Schema gewöhnt, so wird versucht, auf die rektale Stimulation durch die Zäpfchen oder Klysmen zu verzichten. Die Erfahrung zeigt, daß durch dieses Training durchaus akzeptalbe Ergebnisse für den Patienten erziehlt werden können. Die Kontinenz liegt hierbei bei etwa 70%, das bedeutet aber, es muß durchaus noch mit "Unfällen" gerechnet werden. Da im späteren Verlauf bei dieser Methode keine weiteren Abführmaßmahmen durchgeführt werden, ist das Toilettentraining durchaus für einige Patienten intressant.

Sehr gute Ergebnisse lassen sich mit der Irrigationerziehlen. Dabei wird das Rektum mehrmals täglich bis zweitäglich und je nach Alter mit 100ml bis 1000ml lauwarmen Wasser gespült, um so die Peristaltik des Darmes anzuregen und den Darm zu reinigen. In der Regel hat der Patient danach eine stuhlfreie Zeit von 24 bis 30 Stunden. Da hier aber die Akzeptans des Patienten oft schlechter ist, wird die Irrigation bei uns in Deutschland im Vergleich zu anderen Ländern eher selten eingesetzt. Auch ist die Irrigation nicht für alle Patienten geeignet und muß durch den Arzt abgeklärt werden. Dabei ist mit dieser Methode die beste Kontinenz zu erreichen, nähmlich etwa zu 95%.

Steht die Stuhlinkontinenz in Zusammenhang mit einer veränderten Stuhlfrequenz, dann besteht die Möglichkeit, durch Gabe von Medikamenten Direkt auf die Peristaltik und die Konsistenz des Stuhles einzuwirken. Positive Effekte haben dabei Opiatderivate wie Loperamid, Codeinphosphat und Diphenoxylat gezeigt. Sie hemmen die Mobilität des Dickdarmes, verlängern die Kolontransitzeit, reduzieren die Stuhlfrequenz und das Stuhlgewicht. Loperamid erhöht gleichzeitig den Basaldruck des Spincter ani internus und das mögliche Dehnungsvolumen im Rektum, das die Lagerung größerer Stuhlmengen erlaubt. Auch die Zugabe von Ballaststoffen wie zum Beispiel indische Flohsamenschalen wirkt auf die Stuhlkonsistenz und ermöglicht dem Patienten damit, den Stuhlgang besser zu kontrollieren.

Wenn nur die Stuhlinkontinenz besteht, kann durch die zusätzliche Verwendung von Analtamponsmeistens auf weitere Hilfsmittel wie Einlagen und Windeln verzichtet werden.

Voruntersuchungen
Bevor bei einer Stuhlinkontinenz die Irrigation durchgeführt wird, muß auf alle Fälle der behandelnde Arzt gefragt werden. Er wird ggf. entsprechende Untersuchungen wie zum Beispiel eine Tastuntersuchung des Enddarmes oder eine Rektoskopie vorher durchführen, um Passagehindernisse auszuschließen, die eine Durchführung der Irrigation verhindern würden. Hat der Arzt grünes Licht gegeben, so steht der Irrigation nichtsmehr im Wege. Selbst Kleinkinder können mit der Irrigation behandelt werden.

Erste Schritte
Es gibt zwei Systeme auf dem Markt, die sich aber nur vom Aufbau her unterscheiden. Das erste System nutzt dabei die Schwerkraft aus, um die Spülflüssigkeit in den Darm zu bringen und das andere System wird mit einer kleinen Elektropumpe betrieben. Welches der beiden Systeme der Patient nun verwendet, das spielt dabei keine Rolle. Für den häuslichen Gebrauch haben sich die Systeme mit einer Elektropumpe bewährt, da sie Einfach zu Bedienen sind und sich auch leicht reinigen lassen. Ist der betroffene Patient dagegen häufig auf Reisen unterwegs, so bieten sich die Schwerkraftsysteme an, da sie im Vergleich zur elektrischen Irrigationspumpe sehr Platzsparend im Gepäck verstaut werden können. Der zweite Vorteil der Schwerkraftsysteme liegt darin, daß sie von der Stromversorgung unabhängig sind und nicht nach jedem Gebrauch an ein Ladegerät angeschlossen werden müssen. Natürlich können auch die elektrischen Irrigationspumpen mit auf Reisen genommen werden.

Die Technik
Durch den Dehnungsreiz, den das schnell einlaufende Wasser ausübt, wird die Peristaltik des Darmes angeregt. Dadurch wird zur gewünschten Zeit eine vollständige Enrleerung des Dickdarmes herbeiführt, so dass der Betroffene danach in der Regel für 24 bis 30 Stunden keine weiteren Stuhlentleerungen zu erwarten hat. Die Dauer des entleerungsfreien Intervalls hängt unter anderem von der Länge des Dickdarms und den Ernährungsgewohnheiten ab. Wenn die Irrigation Richtig durchgeführt wird, dann ist auch keine Schädigung der Darmflora zu erwarten, da die Spülflüssigkeit nur im Enddarm bleibt und dort seine volle Wirkung entfaltet. Der restliche Darm soll hierbei nicht mit der Spülflüssigkeit gefüllt werden, auch irgendwelche Zusätze zur Spülflüssigkeit sind hier nicht notwendig.

Durchführung
Die Technik selbst ist recht einfach zu erlernen und können Kinder ab etwa 8 Jahren nach einer Anlernphase selbst ohne fremde Hilfe durchführen. Für eine Spülsequenz werden je nach Alter und Statur des Patienten etwa 100ml bei Kleinkindern bis 1000ml bei Erwachsenen pro Spülvorgang verwendet. Um gute Ergebnisse zu erzielen, sollte die Spülsequenz aus 3 bis 5 Spülungen bestehen, wobei beim Erwachsenen mindestens 500ml Wasser pro Spülung verwendet werden soll. Von Vorteil hat sich auch erwiesen, die Irrigation einmal täglich durchzuführen.

Zunächst bereitet man das verwendete System für die Spülung vor. Die Schwerkraftsysteme bestehen meistens aus einem Beutel, der etwa Volumen von 2500ml hat und einen fest angeschlossenen Schlauch mit Schlauchklemme. Am Ende des Schlauches wird hierbei meistens ein Konus oder ein Ballondarmrohr verwendet. Zunächst wird der Beutel mit körperwarmen Wasser gefüllt und in etwa Kopfhöhe aufgehängt, gerechnet wenn der Patient auf der Toilette sitzt. Die elektrische Irrigationspumpe wird vom Ladegerät getrennt und der Spülschlauch an das Gerät angeschlossen. Am vorderen Ende wird dann der Konus oder ein Rektalkatheter mit Kegel aufgesetzt. Nun wird die Irrigationspumpe mit der für den gesamten Spülvorgang benötigten Wassermenge mit körperwarmen Wasser gefüllt und eventuell ein weiteres Gefäß mit Spülflüssigkeit bereitgestellt. Durch kurzes Öffnen der Schlauchklemme am Beutel bzw. einschalten der Irrigationspumpe, wird die Luft aus dem Schlauchsystem entfernt.

Der Patient setzt sich nun auf der Toilette, bestreicht den Konus, den Rektalkatheter oder das Ballondarmrohr mit einem Gleitgel und führt ihn in den After ein. Der Konus und der Kegel des Rektalkatheters werden nun fest gegen den After gepresst, damit der Darmausgang abgedichtet wird und keine Spülflüssigkeit ausläuft. Der Ballon vom Ballondarmrohr wird mit einer Spritze geblockt und dichtet so den After von innen her ab.Nun wird die Schlauchklemme geöffnet oder die Irrigationspumpe eingeschaltet und die entsprechende Menge der Spülflüssigkeit zügig in den Enddarm geleitet. Der Druck des einlaufenden Wassers sollte dabei möglichst hoch gewählt werden, um einen starken Dehnungsreiz und damit einen starken Stuhldrang auszulösen. Nachdem die entsprechende Menge eingelaufen ist, wird der Zufluß der Spülflüssigkeit gestopt und der Kegel, Rektalkatheter oder das Ballondarmrohr noch einige Minuten im Darm belassen, damit die Peristaltik des Darmes stärker angeregt wird. Nachdem der Kegel .... entfernt wurde, wird der Darm entleert. Zusätzlich kann mittels Bauchmassage die Entleerung unterstützt werden. Nach etwa 5 Minuten hat sich der Darm soweit entleert, daß mit der nächsten Spülung begonnen werden kann. Insgesamt werden etwa 3 bis 5 Spülungen gemacht, um optimale Ergebnisse zu erzielen. Nach der letzten Spülung sollte der Patient noch mindestens 10 - 15 Minuten auf der Toilette bleiben, um weitere Entleerungen abzuwarten. Ein Nachteil, der hier nicht verschwiegen werden sollte, ist der hohe Zeitaufwand für die Irrigation. Bei einer richtig durchgeführten Irrigation muß mit etwa 45 bis 60 Minuten Zeitaufwand gerechnet werden. Von Vorteil hat sich erwiesen, wenn die Irrigation am Morgen durchgeführt wird.

Nach Abschluß der Irrigation werden die Teile gereinigt, gut abgetrocknet und die elektrische Irrigationspumpe wird wieder mit der Ladestation verbunden. Bei entsprechender Reinigung sind die Kegel, Rektalkatheter oder das Ballondarmrohr mehrere Wochen verwendbar. Wer die elektrische Irrigationspumpe verwendet, der sollte zur Sicherheit auch ein Schwerkraftsystem zu haben, falls die elektrische Pumpe einen Defekt aufweist oder vergessen wurde, die Pumpe mit dem Ladegerät zu verbinden.

Ergebnisse
Es sollt hier auch nicht verschwiegen werden, daß die Irrigation nicht von ersten Tag an optimale Ergebnisse liefern kann. Da sich der Darm erst an diese Prodezur gewöhnen muß, sollte die Irrigation immer in etwa zur selben Zeit ausgeführt werden, zum Beispiel vor dem Frühstück. In der Regel wird die Irrigation einmal täglich durchgeführt, es kann aber auch sein, daß die Irrigation zweimal täglich gemacht werden muß oder es auch genügt, die Irrigation alle zwei Tage zu machen. Es muß auch die optimale Menge der Spülflüssigkeit durch Versuche ermittelt werden, ebenso wie die Anzahl der notwendigen Spülzyklen. Die Eingewöhnungsphase dauert bei den meisten Patienten 2 Wochen bis 3 Monate. Erst dann hat sich die Technik im alltäglichen Rythmus soweit eingespielt, daß es nur noch selten zu unkontrollierten Stuhlentleerungen kommt, also eine Sicherheit von gut 95% erreicht. Meistens ist es dann so, daß nur sehr wenig Ausgeschieden wird und oft nur etwas Schleim oder Flüssigkeit kommt. Zur Sicherheit, wenn keine Einlagen oder Windeln getragen werden, können hier noch Analtampons verwendet werden. Es ist aber trotzdem ratsam, gerade in der Anlernphase doch auf Windeln oder Einlagen zu verwenden, da hier doch mit "Unfällen" gerechnet werden muß.

Voruntersuchungen
Vor dem Bowel Management sind entsprechende Untersuchungen wie zum Beispiel den Colon-Kontrasteinlauf, Kreuzbeinaufnahme, allenfalls Bestimmung der Darmpassagezeit sowie in besonderen Fällen eine Druckmessung (Manometrie) des Enddarmes nebst der klinischen Untersuchung durchzuführen, falls dies nicht schon kürzlich erfolgte.

Erste Schritte
Die Besonderheit dieses Bowel Managements ist das initiale Abwägen der notwendigen Einlaufmenge sowie der Zusätze. Als Faustregel kann eine Einlaufmenge mit ca. 25 ml/kg Körpergewicht als physiologische Salzlösung angegeben werden. Klinisch kann der Effekt durch Anamnese, eine Rektaluntersuchung sowie durch die Palpation des Bauches überprüft werden. Als guter Effekt gelten fehlendes Stuhlschmieren, ein leeres Rektum bei der Rektaluntersuchung und das Fehlen von harten Stuhlknollen (Skybala) im linken Unterbauch.

Die Voraussetzung für ein effizientes Bowel Management ist jedoch immer eine vollständige Entleerung des gesamten Dickdarmes. Dies kann nur mittels eines Röntgenbildes (Abdomenübersichtsaufnahme) überprüft werden, welches zeigt, dass sowohl im rechten wie im linken Colon und im Quercolon keine Stuhlreste mehr vorhanden sind. Falls doch noch Stuhlreste vorhanden sind, würden diese nämlich innerhalb weniger Stunden in den Enddarm weiter befördert, was wiederum zu Stuhlschmieren und Inkontinenz führen würde.

Durchführung
Zur Einleitung dieses Bowel Managements und Abwägen der Menge und Zusätze ist in der Regel ein 1-2 wöchiger Krankenhausaufenthalt notwendig. In dieser Zeit kann meistens Art und Menge des Einlaufes, welcher die Ziele des Bowel Managements erfüllt, ermittelt werden. In der Folge sind in mittelfristigen Abständen Überprüfungen der Effizienz dieses Managements notwendig, auch wenn klinisch der Eindruck besteht, dass alles in Ordnung ist. Generell kann gesagt werden, daß bei Patienten der Effekt wahrscheinlich genügend ist, wenn sie kein Stuhlschmieren haben und keine Skybala tastbar sind. Rückfälle sind aber auch mit diesem relativ rigorosen Management möglich. Wie oben erwähnt, ist zu beachten, daß auch das Bowel Management nicht nur im Sinne einer kurzfristigen Kur oder als intermittierende Maßnahme durchgeführt werden kann, sondern wiederum als kontinuierlicher, meist eben lebenslanger Prozess angesehen werden muß. Nur nach einer vollständigen Entleerung des gesamten Darms kann der Patient relativ sicher sein, daß es in den nächsten Stunden nicht zu unvorhergesehenen Stuhlabgängen kommt. Diese Einläufe können aufsteigend, daher mittels eines rektal eingeführten Ballonkatheters, oder absteigend durch ein katheterisierbares Stoma (Mitrofanoff-Stoma), am Anfang des Dickdarms, durchgeführt werden.

Das Mitrofanoff-Stoma
Dieses Stoma kann einerseits durch den sogenannten Appendix - im Sinne eines Mitrofanoff-Stomas wie bei der Harnblase - angelegt werden oder als Button Enterostomie, wobei diese Stomie im Coekum liegt. Der Vorteil dieser Methode liegt darin, dass man die Stomie ganz einfach wieder entfernen kann, wenn der Patient damit unzufrieden ist oder nicht zurechtkommt. Nach der Entfernung einer Button Enterostomie verschließt sich das Stoma in der Regel innerhalb weniger Tage spontan von selbst. Die Button-Stomie hat praktisch keine Komplikationen und wird deshalb vielfach den invasiveren Methoden vorgezogen. Dieses Vorgehen ist in der Literatur als MACE bekannt. Ebenso wie bei den rektalen Einläufen müssen auch hier einmal täglich Darmspülungen Spülmenge und Zusätze individuell ermittelt werden, was meist einen kurzfristigen Krankenhausaufenthalt nach sich zieht. Das Bowel Management scheint bei Patienten mit chronischer Obstipation wegen funktionellen Störungen, wie zum Beispiel bei Spina-bifida Patienten als auch bei Patienten mit anatomischen Hindernissen, zur Zeit die beste und hilfreichste Maßnahme zur langfristigen Lösung des Problems zu sein.

Sensibilisierungsphase
Da der Beckenbodenbereich nur selten bewußt aktiviert wird, nehmen viele diesen Muskelbereich kaum wahr. Das heißt, wir müssen lernen, diese Muskeln zu fühlen und zu bewegen. Diese Sensibilisierung kann auf verschiedene Art und Weise erfolgen. Zum Beispiel durch eine Übung, bei der sich die Patienten vorstellen, wie eine Kirsche im Beckenboden durch Muskelanspannung in eine bestimmte Richtung bewegt wird. Man kann dem Patienten die Anspannung der Beckenbodenmuskulatur auch erfühlen lassen.

Atemtechnik
Zum wirkungsvollen Training gehört die richtige Atemtechnik. Das Zwerchfell begrenzt den Bauchraum nach oben, die Beckenbodenmuskulatur nach unten. Intraabdominale Druckerhöhung verstärkt den Druck auf die Beckenbodenmuskulatur. Bei der Einatmung erhöht sich der Druck, deshalb sind bezüglich der Atmung zwei Dinge zu beachten.Erstens, um den intraabdominalen Druck zu mindern, muß die Bauchatmung erlernt und konsequent angewandt werden. Zweitens, alle Anstrengungen wie Heben, Tragen, Hüpfen müssen mit der Ausatmung verbunden werden, da die Einatmung der Anspannung der Beckenbodenmuskulatur entgegenwirkt.

Übungen zum Beckenbodentraining
In der Regel reichen 6-8 Anleitungstermine beim Physiotherapeuten, um verschiedene Übungen zu erlernen. Die Übungen sollten den individuellen Möglichkeiten der Betroffenen angepaßt werden, wobei ältere Patienten sich schwerer mit Übungen tun. Wenn sie oft genug wiederholt werden, sind zwei bis drei verschiedene Übungen für eine wirkungsvolle Therapie ausreichend.

Unterstützende Maßnahmen
Die Betroffenen müssen lernen, die Belastung des Beckenbodens auch im täglichen Leben zu vermindern. Durch den Einsatz der richtigen Hebetechniken wird der Druck auf die Beckenbodenmuskulatur reduziert. Zudem sollten auch bestimmte druckmindernde Bewegungsabläufe eingeübt werden, wie zum Beispiel das richtige Aufstehen aus dem Bett. Auch die Reduzierung von Übergewicht wirkt sich positiv auf den Erfolg des Beckenbodentrainings aus.

Was ist Biofeedback ?

Biofeedback ist ein einfaches Verfahren, um die Kontraktion des Beckenbodens optisch und arkustisch sichtbar zu machen.Somit erhält man eine Kontrolle darüber, ob auch wirklich die richtige Muskelgruppe trainiert wird. Diese Therapieform setzt wie das Beckenbodentraining selbst ein konsequentes Training voraus. Ist die Kooperation durch den Patienten nicht oder nur unzureichend gegeben, dann sind die Erfolgsaussichten nicht gerade gut.

Wann kann Biofeedback eingesetzt werden
Zum Biofeedbacktraining eignen sich fast alle Formen der Stuhlinkontinenz. Es wurden zum Beispiel gute Erfolge bei Kindern mit angeborenen Missbildungen des Anorektums gemacht. Auch bei Hämorroidektomieund nach tiefen anorektalen Anastomosen wurden gute Erfolge erzielt. Bei Verletzungen des Sphinktersystems konnten die pahologischen Druckwerte erheblich verbessert werden. Aktivert wird die Kontraktionskraft des willkürlichen Schließmuskels, der Teil der Beckenbodenmuskulatur ist.

Durchführung des Biofeedbacktrainings
Um das Biofeedbacktraining Erfolgreich durchführen zu können, muß der Patient eine genaue fachliche Anleitung erhalten. Nach Einweisung durch den Arzt erhält der Patient ein Heimgerät, damit er das Training selbsttätig zu hause durchführen kann. hierbei sind regelmäßige Kontrollen durch den Arzt unerlässlich für den Erfolg. Diese Kontrollen sollten mindestens einmal in der Woche stattfinden. Die Durchführung des Trainings richtet sich nach den Angaben des Herstellers der Geräte. Das Grundprinzip des Trainings ist aber bei allen Herstellern solcher Geräte gleich. Zur Durchführung wird eine Rektalsonde in den After eingeführt, die über ein Kabel mit dem Meßgerät verbunden ist.Der Patient spannt nun den Beckenboden an, dabei entstehen in den Muskeln kleine elektrische Impulse, die im Gerät verstärkt werden. Diese Impulse werden im Gerät mit den vorgegebenen Werten verglichen und bei Erreichen des eingestellten Wertes zur Anzeige gebracht. Es gibt unterschiedliche Anzeigearten wie zum Beispiel eine LED-Linienanzeige, bei der mit zunehmender Muskelanspannung immer mehr LED's leuchten. Die akustische Variante der Geräte erzeugt einen Signalton bei Erreichen einer bestimmten Muskenkontaktion. Der Vorteil der Geräte liegt darin, daß der Patient eine optische oder akustische Anzeige seines Trainings erhält und somit auch leichter zum Training motivieren ist, da er ja direkt seinen Erfolg sehen und hören kann.

Elektrostimulation des Schließmuskels

Bei der Elektrostimulation wird der Schließmuskel nicht wie beim Biofeedback aktiv vom Patienten angespannt, sondern bei diesem Verfahren wird die Kontraktion des Muskels ohne Zutun des Patienten durch elektrische Stromimpulse ausgelöst. Die zugehörigen Elektroden werden mit einer Sonde in den After eingeführt. Nach einer Anlernphase können Patienten die Elektrostimulation stelbsttätig zu Hause anwenden.

Wann wird die Elektrostimulation eingesetzt
Diese Behandlungsmethode zur Kräftigung des Schließmuskels und der Beckenbodenmuskulatur ist bei Patienten sinnvoll, deren Nervenbahnen im kleinen Becken oder im unteren Rückenmark geschädigt sind, da die Muskulatur durch die elektrischen Impulse direkt angeregt wird und eine Verbesserung des Ruhedrucks des Schließmuskels erreicht wird. Es wurden damit gute Erfolge bei der Behandlung von neurologischen Störungen erziehlt.

Durchführung der Elektrostimulation
Nach Einweisung durch den Arzt erhält der Patient ein Heimgerät, damit er das Training selbsttätig zu hause durchführen kann. Die Anwendung der Elektrostimulation ist ähnlich wie beim Biofeedbacktraining. Zur Durchführung wird eine Rektalsonde in den After eingeführt, die über ein Kabel mit dem Impulsgeber verbunden ist. Der Patient braucht selbsttätig nichts zu tun, den durch die Stromimpulse, die eine Stromstärke von etwa 40mA bis 80mA haben, werden die Beckenbodenmuskeln automatisch angespannt. Dabei werden oft Frequenzen im Bereich von 20Hz bis 60Hz verwendet, die Impulsdauer liegt so bei 5 bis 10 Sekunden und die Pausen dazwischen bei etwa 20 Sekunden. Eine Behandlungssquenz liegt bei etwa 30 Minuten ein- bis zweimal täglich. Die genauen Parameter legt natürlich der Arzt fest und ist auch Abhängig von der Art der Stuhlinkontinenz.