Hilfsmittel über TK?

[Steffi (Themenstarter)]

Hallo alle zusammen,
ich habe schon länger Harninko und möchte mir nun endlich mal beim Hausarzt ein Rezept dafür geben lassen - bis jetzt habe ich die Pants und Windeln immer online bestellt und privat bezahlt, aber das wird mir langsam doch zu teuer... Ich habe mich über dieses Forum erstmals richtig über das Vorgehen für eine Hilfsmittel-Verordnung informiert, aber ich glaube, ich blicke immer noch nicht so richtig durch und wäre froh über Hilfe. Danke schonmal!
Ich bin (leider) bei der TK und ich habe hier gelesen, dass die TK nur noch wenig beisteuert. Habe ich es richtig verstanden, dass es man als Versicherte bei der TK nur noch eine Pauschale von 18,45 Euro pro Monat bekommt? Was heißt das genau? Ich gebe derzeit pro Monat über 40 Euro für Pants/Windeln aus - das heißt also, dass ich den Rest selbst bezahlen muss? Für 18,45 bekommt man doch höchstens eine Windel pro Tag?! Wie soll das denn ausreichen bei völliger Harninko??

Bei anderen Themen in diesem Forum habe ich gelesen, dass man sich ein Rezept vom Arzt geben lassen soll, wo die Anzahl der Windeln draufsteht, z.B. 5 Windeln pro Tag. Aber das würde dann die TK gar nicht bezahlen oder wie sieht das dann in der Praxis aus?
Ist hier sonst noch jemand bei der TK und wie hat das bei Euch bei TK ausgesehen bei der Hilfsmittel-Verordnung für Inko? Was und wieviele Windeln/Pants/Einlagen habt ihr bekommen beim Leistungserbringer?

Und stimmt es, dass man mit dem Rezept nicht zu einer Apotheke gehen kann, wenn man bei der TK ist, sondern zu einem festgeschriebenen Leistungserbringer der TK gehen muss? Stimmt das so?

Falls hier jemand ist, der bei der TK versichert ist - bei welchem Leistungserbringer seid ihr und seid ihr damit zufrieden?

Das ist alles sooo kompliziert, finde ich... Danke für Hilfe und Ratschläge!!!!!
Liebe Grüße, Steffi

[Sebald]

Guten Morgen!

Wie alle gesetzlichen Kassen hat auch die TK inzwischen Verträge zum Inkontinenzmaterial ausgeschrieben. Inwiefern dies alles rechtens ist und zugeht - diese heiß diskutierte Frage lasse ich jetzt mal außen vor. Ich konzentriere mich jetzt auf deine Fragen, also auf dein Vorgehen innerhalb dieses Systems.

- zunächst: Ja, du musst einen der von der TK genannten Vertragspartner kontaktieren (immerhin hast du bei der TK noch die Wahl zwischen etwa 10 Lieferanten. Die DAK z.B. verweist dich, nach Postleitzahlen geordnet, an nur einen Anbieter...).

- die 18,45 € beruhen auf Mischkalkulation. Das heisst, Dir steht nicht genau dieser Betrag zur Verfügung - und alles darüber hinaus müsstest du selbst bezahlen... - wohl aber:

- wird dich der von dir gewählte Anbieter (meist telefonisch) darauf verweisen, dass es zuzahlungsfreie Produkte gibt (dann fallen nur die üblichen 10% Sebstbeteiligung an) oder eben bessere, zu denen du aber privat zuzahlen müsstest. Man nennt das dann wirtschaftliche Zuzahlung. Die Höhe dieser Zuzahlung hängt vom Anbieter ab und vom gewählten Produkt ab (Ich zahle z.B. etwa 23 € für 80 Windelhosen der Marke Lilly dazu. Vorher waren es ca. 30 € für 80 Slips Abriform (A 3) des Herstellers Abena... - das wären nur Beispiele.)

- dein Arzt kann und sollte auf dem Rezept festhalten, wieviel Slips/Einlagen du täglich brauchst. Das wäre - man muss es leider so sagen - dann die Diskussionsgrundlage mit deinem Lieferanten. Denn dieser wird dir am Telefon ziemlich genau seine Vorstellungen davon unterbreiten, was du täglich seiner Ansicht nach verbrauchen darfst, also geliefert bekommst. Was ein rechtlich grenzwertiges Verhalten ist.

- wenn du dein Einverständnis mit einer wirtschaftlichen Zuzahlung durch Unterschrift bestätigst, dann bist du mit diesem System einverstanden. Willst du das nicht, dann unterschreibe nichts. Es kann aber sein, dass sich der Anbieter dann erstmal stur stellt. Ärger und Papierkram sind Folgen, die man dann auf sich nehmen muss.

Beste Grüße,
Sebald

[Steffi (Themenstarter)]

Hallo Sebald,
vielen herzlichen Dank für diese sehr hilfreiche Antwort!
Bist du auch bei der TK? Falls ja, bei welchem Leistungserbringer bzw. weißt du zufällig, mit welchem der TK-Leistungserbringer die anderen hier gute Erfahrungen gemacht haben?
Also alles was über 18,45 hinaus geht, muss man selbst bezahlen? Auch wenn nur zuzahlungsbefreite Windelhosen nimmt? Wenn z.B. der Arzt für einen Monat 120 Windelhosen verschreibt und ich dann die zuzahlungsbefreite Version nehme, dann muss ich da auch noch mitbezahlen (abgesehen von der Zuzahlung)? Weil 18,45 reichen ja bestimmt nicht für 120 Windelhosen, auch wenn es die zuzahlungsbefreite Version ist..., oder wie ist das preislich zu verstehen?
Und noch eine andere Frage: Irgendwo habe ich gelesen, dass Pants gar nicht auf Rezept verordnet werden können - stimmt das? Ich würde gern tagsüber Pants nehmen und nachts die Windelhosen...
Danke schonmal für weitere Hilfe!! Das ist echt nett, weil mein Hausarzt meistens keinen Plan hat von sowas... Also Danke!

[Stefan]

Hallo Steffi,

also das Ganze geht folgender Maßen bei der TK und den meisten anderen Krankenkassen.

1. Der Arzt stellt Dir eine Verordung mit der Produktart nach Hilfsmittelverzeichnis aus, z.B. "anatomische Vorlagen hohe Saugstärke" und gibt die Stückzahl an, z.B "150 Stück im Monat".
2. Du meldest Dich bei der Krankenkasse, diese schickt Dir eine Liste mit Leistungserbringern. Du hast das Recht, wenn Du nachfragst zu jedem Leistungserbringer die wesentlichen Vertragsinhalte zu bekommen (steht in §127 Abs. 5 SGB V). Also nachfragen, denn nur so kannst Du sehen was vereinbart wurde.
3. Für die verordenten Hilfsmittel bezahlt Du 1,85 EUR gesetzliche Zuzahlung, eine weitere Aufzahlung ist hier nicht erforderlich. Außer Du wählst eine Versorgung die über das Maß des Notwendigen hinausgeht. Sollte ein Leistungserbringer mehr als 1,85 EUR verlangen, dann würde ich dies auf keinen Fall zahlen sofern es nur die Kassenleistung abdeckt.
4. Auch Pants sind eine Kassenleistung, aber nur in sehr wenigen Ausnahmefällen. Diese wären, wenn Du z.B. katheterst und nur Schutz für Unfälle brauchst oder durch ein motorische Einschränkung normale Slips nicht anziehen kannst, oder dein Arzt Dir ein Toilettentraining attestiert. Wichtig hier ist, dass Du ohne Begründung nur 2-3 Stück in 24h verbrauchen solltest. Aber in Deinem Fall wirst Du die Pants komplett selbst bezahlen müssen, da sie keinen wirklichen pflegerischen Mehrwert haben.

Lass Dich nicht über den Tisch ziehen, weder von der TK noch von deren Leistungserbringern, und kämpfe um Dein Recht.

Lg

Stefan

[Sebald]

Hi,

Stefan hat das Vorgehen jetzt nochmal recht genau beschrieben.

Wenn er sagt, dass man nicht mehr als die gesetzliche Zuzahlung (also 1,85 €) zahlen soll, dann impliziert das den Widerstand gegen die juristisch nicht astreine Ausschreibungspraxis der Krankenkassen.

De facto ergibt sich aus dieser Ausschreibung nämlich, dass der (von dir gewählte) Anbieter mit dir 'verhandelt', wieviel und welches an Inkontinenzmaterial du 'wirklich' brauchst.

Und dieser Anbieter wird versuchen, dir höherwertige Produkte zu verkaufen. Wobei 'verkaufen' eben meint, dass du privat zuzahlen sollst. (Denn nur über diese Zuzahlung kommt der Anbieter auf seine Kosten.) In diesem Szenario werden dir sicher dann auch Pants angeboten. Nur wirst du dann wahrscheinlich etwa 50 bis 60 Cent pro Stück zuzahlen müssen.

Du kannst dich dem Ganzen widersetzen, wie Stefan es empfiehlt. Aber das wird auf wenig Gegenliebe stoßen und ist sicher mit einigen Telefonaten verbunden. Es ist eben die Frage, ob man sein Recht duchsetzen will oder lieber klein beigibt und draufzahlt. Je nachdem wie man gestrickt ist, kann man sich für das eine oder das andere entscheiden. Das ist aber leider auch eine Frage der finanziellen Situation.

Ich bin übrigens nicht bei der TK, sondern bei der DAK. Und dort habe ich einen Berliner Anbieter zugewiesen bekommen. Insofern kann ich dir zu keinem bestimmten Lieferanten raten.

Beste Grüße,
Sebald

[Steffi (Themenstarter)]

Hallo Sebald, hallo Stefan,
vielen Dank für Eure Antworten! Das hilft mir schon viel weiter!

Verstehe ich das dann richtig: Ich müsste eigentlich nur 1,85 Euro pro Monat für die Hilfsmittel zuzahlen, wenn ich die zuzahlungsbefreiten Produkte nehmen würde?? Also auch wenn ich pro Monat z.B. 120 Windelhosen verschrieben bekomme und dann beim Leistungserbringer der TK ein zuzahlungsbefreites Produkt wählen würde, dann müsste ich monatlich nur einmalig 1,85 Euro für die 120 Windelhosen bezahlen??

Das mit dem Widerspruch einlegen und so - ich glaube, dass das meine Kräfte momentan nicht mehr zulassen .

Schade, dass das mit den Pants so schwierig ist - ich kann aufgrund neurologischer Erkrankung nur kurz stehen und brauche sonst den Rollstuhl - eine Windelhose kann ich mir deswegen gar nicht im Stehen umlegen und befestigen... In der Nacht benutze ich ja dann die Windelhosen und ich mache das dann so, dass ich die Windelhose im Sitzen auf der Toilette "zusammenbaue" und dann beim Aufstehen ganz schnell hochziehe wie einen Slip, bevor ich schnell wieder in den Rollstuhl wechsle... Was meint ihr, ob man da eine Chance auf Pants hat für den Tag? Für die Nacht nehme ich die Windelhosen, weil ich noch keine Pants gefunden habe, die so saugstark sind wie die Windelhosen, aber die Windelhosen sitzen natürlich bei meinem Vorgehen für das Anlegen gar nicht gut und ich "stopfte" die Windelhose für die Nacht dann immer noch in einen anderen Slip, den ich gleichzeitig mit der Windelhose hochziehe... Alles doof...

Vielen Dank schonmal für weitere Aufklärung :)!

Lg, Steffi

[Sebald]

Hallo Steffi,

der von Stefan aufgezeigte Weg ist der, sagen wir mal: kämpferische. Ich bin den nicht gegangen, sondern habe - wie viele - mir einmal die zuzahlungsfreien Modell kommen lassen - und mir dann eben die mit privater Zuzahlung gekauft.

Meine Versorgung kostet mich daher derzeit 1,38 € (gesetzlich) und eben etwa 40 € privat: Das sind 80 Windelhosen für den Monat und dann noch welche für die Nacht, die ich alle 2 Monate ordere.

Mir ist dabei natürlich klar, dass nicht jeder 40 € pro Monat aufbringen kann. Und würden alle so auf ihr Recht bestehen, wie Stefan es vorschlägt, würde das tatsächlich das bestehende System erfolgreich zu Fall bringen.

Ich denke übrigens, dass du Pants sicher bekommen wirst. Nur eben mit Zuzahlung... - Du hast ja einige Anbieter zur Verfügung bei der TK. Ruf doch einfach mal ein paar davon an, lass dich bemustern und frage nach den Zuzahlungen.

Welche neurologische Erkrankung ist denn das bei dir? Wenn ich mal so direkt fragen darf...

Beste Grüße,
Sebald

[Steffi (Themenstarter)]

Hallo Sebald,
danke für deine Antwort und für die guten Tipps!
Darf ich nochmal kurz nachfragen? Du hast also zuerst mal die zuzahlungsfreien Modelle bestellt für einen Monat und hast da dann 80 Windelhosen geliefert bekommen und musstest dafür nur 1,85 Euro bezahlen? Stimmt das so?
Wie waren deine zuzahlungsfreien Modelle so? Sind die sehr viel schlechter als die Produkte, auf die man zuzahlen muss? Wo ist da der Unterschied - vielleicht in der Saugstärke und im Schnitt? Wirken diese Produkte dann sehr billig? Die zuzahlungsfreien Produkte sind wahrscheinlich keine, die man auf dem freien Markt einkaufen kann, oder? Also nicht Seni, Attends, etc., oder?

Danke nochmal für deine Hilfe :)!!

Liebe Grüße und schönes Wochenende,
Steffi

[Sebald]

Nee, Steffi,

ich glaube, Du versteht mich da falsch. Die erste Lieferung kostete mich tatsächlich 1,85 €. Dafür bekam ich einen Karton von ca. 100 Slips bescheidener Qualität (Sitz war okay, Saugstärke ein Witz).

Danach habe ich höherwertiges Material geordert. Und dafür zahle ich jetzt jeden Monat 40 € und eben die gesetzlichen 1,85 € noch dazu.

Nochmals: Das ist der Weg des geringsten Widerstands. Und eigentlich müsste ich darauf bestehen, gutes Material für eben nur 1,85€ zu bekommen. So wie es Stefan empfiehlt oder etwa auch ein aktueller Ratgeber zu Inkontinenz von 2014:

http://www.osiander.de/webdb/index.cfm? ... source=UWK

Ich habe halt vorschnell mein schriftliches Einverständnis gegeben, selber zuzuahlen. Das solltest du vermeiden.

Wenn du Slips aufgrund deiner Erkrankung nicht richtig händeln kannst, dann würde ich den Arzt (Urologe, Neurologe) bitten, auf dem Rezept die Stückzahl und den Namen des gewünschten Produkts festzuhalten. (Und eine Begründung der Krankenkasse gegenüber schreiben.)

Also (in etwa): "4 St Pants xy für Tag" und "2 Slips xy für Nacht". Und dann soll dein Arzt das 'aut idem' ankreuzen. Dann darf dir der Anbieter eigentlich nichts anderes als diese Produkte für 1,85€ liefern!

Das wäre dann so, wie Stefan es sich denkt. Nur wird das etwas 'Überzeugungsarbeit' dem Lieferanten gegenüber bedeuten...

Hast du dir denn nun schon mal Muster kommen lassen?

Beste Grüße,
Sebald


P.S. Die Art, wie du dir den Slip anziehst, ist eigentlich nicht ganz richtig. Kannst du den Slip nicht, sagen wir mal, auf dem Bett ausbreiten, dich draufsetzen und die Seitenteile festmachen? Erscheint mir einfacher.

[Steffi (Themenstarter)]

Hallo Sebald,

vielen Dank für deine Antwort und Hilfe!! Ich kann ich mir das Vorgehen schon viel besser vorstellen!

Welche Slips wurden dir dann bei der zuzahlungfreien Version zugeschickt? Das sind wahrscheinlich keine, die man sich sonst auch online bestellen würde/ kann, oder? Wurden dir da vorher Probemuster zugeschickt und du konntest auswählen?

Welche Produkte bekommst du dann für 40 Euro Zuzahlung und welche Saugstärke (Seni, Tena, o.ä.?)? Du hast geschrieben, dass du insgesamt 80 Windeln pro Monat bekommst und dann noch welche für die Nacht - also 80 für den Tag und ca. 30 für die Nacht - und für 40 Euro Zuzahlung pro Monat, oder?

Du hast geschrieben:
"Ich habe halt vorschnell mein schriftliches Einverständnis gegeben, selber zuzuahlen. Das solltest du vermeiden."
Was bedeutet das - "schriftliches Einverständnis"? Wem gibt man das und kann man danach nicht mehr den "aufwändigeren" Weg beschreiten? Ist es dann dafür zu spät?

Auch eine gute Idee mit den Slip-Anlegen auf dem Bett, aber das ist momentan für mich wahrscheinlich zu schwierig, aber mal überlegen, ob das nicht doch besser wäre (ich müsste halt erstmal zur Toilette, dann wieder in den Rollstuhl, dann aufs Bett und möglichst zielgenau hinsetzen auf den Slip, was auch schwierig werden dürfte, und dann wieder in den Rollstuhl... schon kraftanstengender, als wenn ich das "Ganze" gleich auf der Toilette "erledigen" könnte... Dazu kommt noch, dass meine Wohnung gar nicht barrierefrei ist und ich erst seit wenigen Monaten auf den Rollstuhl angewiesen bin - deswegen ist allein das Aufstehen aus dem Bett höchst anstengend und schwierig.... alles nicht so einfach ).

Danke für deine Hilfe!!!!
Lieber Gruß,
Steffi